Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Reflusso esofageo (GERD) – Richiami di fisiologia

Individui normali hanno ogni giorno brevi episodi di reflusso gastro-esofageo (normalmente meno di 50 e di durata inferiore a 4 sec) che non causano né sintomi né lesioni  all’esofago; questi reflussi fisiologici sono frequenti nel periodo post prandiale (il bolo abbassa il pH, quindi aumenta la produzione di acido per riportare il pH ai valori originali). Il reflusso di succhi gastrici in esofago non provoca inevitabilmente una malattia!
Quando invece il reflusso causa sintomi, danno tissutale o entrambi, si ha la  malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
I rigurgiti, specie  in posizione supina e di notte, possono provocare crisi di tosse (I sintomi respiratori possono costituire il primo segno di una malattia).

Meccanismi anti-rigurgito

1)    Il LES:
•    è un segmento di muscolo circolare, lungo da 1.0 a 3.5 cm, posto nella parte distale dell’esofago; In condizioni normali rimane chiuso e si apre  per permettere il passaggio di cibo dall’esofago nello stomaco; il suo tono è mantenuto da meccanismi miogenici e neurali (es: sostanza P ed altri ormoni)
•    è la maggiore barriera al reflusso del contenuto gastrico dallo stomaco (pressione positiva) al torace (pressione negativa)
2)    Pilastri diaframmatici: l’esofago passa dal torace in addome attraverso un’apertura nel pilastro diaframmatico dx, chiamata iato esofageo. Quando i pilastri si contraggono, come succede durante l’inspirazione, si avvicinano e stringono l’esofago distale.
3)    Angolo di His: é l’angolo acuto formato dalla giunzione dell’esofago con lo stomaco. Può formare un lembo valvolare unidirezionale che previene i reflussi.
4)    Clearance esofagea: I fattori importanti nella clearance dell’esofago sono: gravità, peristalsi, salivazione e produzione intrinseca di bicarbonati.
La carenza di uno di tali fattori, può aumentare l’esposizione esofagea al succo gastrico.
5)    Funzione gastrica: Le anomalie gastriche che aumentano l’esposizione esofagea al succo gastrico sono: la dilatazione gastrica, l’aumentata pressione intragastrica, l’atonia gastrica, l’aumentata secrezione acida (es: gastrinoma)

NB si ricorda che il pH dello stomaco è 1, mentre quello dell’esofago è 7.

Reflusso esofageo (GERD)

 

Reflusso esofageo (GERD) – Definizione

è il reflusso di materiale gastrico in esofago ed eventualmente nella cavità orale (acido, alcalino o neutro), senza contrazioni dello stomaco o duodeno, accompagnato da:
1.    sintomi (rigurgiti e pirosi o bruciore retrosternale in primis)
2.    eventuali lesioni tessutali (esofagite da reflusso)

Reflusso esofageo (GERD) – Epidemiologia

Il 30% dei dolori toracici non anginosi sono dovuti ad alterazioni motorie dell’esofago. IL 58% della popolazione normale ha almeno un reflusso al mese, mentre il 19% lo hanno settimanalmente. Tale malattia è piuttosto comune e rappresenta circa il 75 % delle malattie dell’esofago.

Reflusso esofageo (GERD) – Eziologia

è una patologia a genesi multifattoriale:

• incompetenza dello sfintere esofageo inferiore (tono basale del LES < 10 mmHg):
• rallentato svuotamento gastrico (60%): soprattutto se si mangiano pasti ricchi in grassi e TLESR (= rilasciamenti transitori non deglutitivi, l’esofago si spalanca per ragioni ad oggi ignote)
• motilità esofagea ridotta (l’ampiezza delle onde è < 25 mmHg nell’esofago medio e <30 mmHg nell’esofago distale, e la percentuale delle onde peristaltiche è meno dell’80%)
• diminuita resistenza della mucosa esofagea
• ridotta clearance
• Reflusso duodeno-gastrico
• Ernia iatale: lo iatus diaframmatico si allarga soprattutto nella razza bianca, lo stomaco termina nel torace, lo sfintere risale e la pressione dei pilastri dello sfintere viene a mancare. L’ernia iatale è favorita dalla stipsi, dalla obesità e da pregresse gravidanze.

Rapporti tra GERD ed esofagite: l’esofagite è una complicanza del reflusso, e nel 60% dei pz. affetti da reflussi non è accompagnata da erosioni.

 

 

 

 

 

Reflusso esofageo (GERD) – Stadiazione 

La classificazione di Savary e Miller distingue 4 gradi di lesioni endoscopiche:

1. Grado 0: mucosa normale
2. Grado 1: erosioni non confluenti, singole o multiple, su 1 plica longitudinale
3. Grado 2: erosioni multiple situate su più pliche longitudinali, ma non circonferenziali
4. Grado 3: erosioni confluenti ad estensione circonferenziale
5. Grado 4: presenza di complicanze come stenosi, ulcere o esofago corto, isolato o associato con lesione di grado I, II, o III
6. esofago di Barrett: mucosa rossa (normalmente quella esofagea è rosea)

 

Reflusso esofageo (GERD) – Segni e sintomi

sintomi esofagei

• pirosi retro-sternale in sede epigastrica dopo 30-60 minuti dal pasto. Si può irradiare alla base del collo, e talora alle spalle. Peggiora con la deglutizione ed in posizione sdraiata.
• rigurgiti: sapore acido in bocca, bruciore alla lingua e alle labbra, erosioni, vomito frequente, il pz avverte un cattivo sapore
• dolore da esofagite: si irradia notevolmente dallo stomaco al torace, al collo, e spesso porta il pz al pronto soccorso.
  

  Sintomi esofagei atipici

• disfagia
• odinofagia

dolore toracico simil-anginoso (breve)

Sintomi extraesofagei

• oro-faringei: tosse cronica, scialorrea, raucedine, otalgia, lesioni dentarie
• laringei: laringite cronica, disfonia, ulcere e granulomi delle corde vocali (disfonia)
• bronco-polmonari: asma cronico soprattutto notturno, polmonite ab ingestis, carcinoma del polmone.

Reflusso esofageo (GERD) – Complicanze

• Stenosi (esofagite grado 4) nel 10-20% dei casi
• Ulcera peptica nel 5% dei casi
• Sanguinamento (2%): ematemesi o melena => anemia ferropriva
• Esofago di Barrett: metaplasia, l’epitelio squamoso è sostituito da epitelio colonnare con ghiandole di tipo gastrico o intestinale (goblet cells) al di sopra dei 2 cm della giunzione gastro esofagea. È una lesione pre-cancerosa, predispone all’adenocarcinoma che si ha nel 5-10% dei pz. La colorazione colonnare è rossastra ed è facilmente distinguibile da quella squamosa esofagea che è rosea. In un recente studio hanno evidenziato che a distanza di un anno in pz trattati con antireflussori, il Barrett non regredisce.
• Complicanze respiratorie
• ernia iatale: il rischio aumenta in caso di pz obeso

Reflusso esofageo (GERD) – Diagnosi

1)    pH metria esofagea nelle 24 ore (GOLD STANDARD):
•    oggigiorno si utilizza il sistema Bravo: capsula telemetrica ingerita dal pz che si lega alla mucosa esofagea e invia i dati via wireless anche per 48 ore (la pH metria tradizionale con sondino nasogastrico aveva come limite le 24 ore e dava meno confort al pz). Dopo pochi giorni la capsula è espulsa con le feci.
•    sulla base di tale registrazione si attribuisce il punteggio di DeMeester, che si basa sulla percentuale di tempo giornaliero in cui il pH esofageo è inferiore a 4 (normalmente è meno del 5% ovvero di 1,2 ore/die; il pH normale dell’esofago è 7). La diagnosi di reflussi patologici è positiva se il pH esofageo è inferiore a 4 per un periodo superiore al 5%. Questo esame è importante perché ci permette di metter in relazione l’evento patologico con la sintomatologia!
•    Un altra informazione importante che ci fornisce l’indagine è il numero di reflussi e la durata; si ricorda che i valori patologici sono: reflussi giornalieri superiori a 50 e di durata superiore a 5 sec. È anche importante valutare se i reflussi avvengono di più in posizione supina o eretta.
•    Il limite è quello di non riconoscere i reflussi non acidi (limite superato dalla pH impedenzometria).
2)    pH impedenzometria nelle 24 ore:
–    Questa nuova metodica è basata sulla misurazione delle variazioni dell’impedenza elettrica (espressa in ohms, l’inverso della conduttività elettrica) registrata nel lume esofageo durante il passaggio di un bolo attraverso un segmento di misurazione rappresentato da due elettrodi adiacenti
–   Quando c’è un reflusso o un rutto, si registra un calo dell’impedenzia in direzione aborale -> orale, mentre quando mangiano avviene il contrario
–    permette di verificare l’estensione prossimale dei reflussi e di identificarne il tipo (acido, debolmente acido, gassoso), nonché la coincidenza temporale tra sintomi ed episodio di reflusso
–    Questo esame permette di valutare pz trattati PPI se il trattamento deve continuare o esser cessato.
3)    EGDS con eventuale biopsia: permette diagnosi di esofagite, e/o esofago di Barrett, non di reflusso! Permette di descrivere dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni.
4)    Rx tratto digerente con bario (obsoleto): serviva a valutare stenosi e ulcere
5)    Manometria esofagea nelle 24 ore: valuta i disordini del LES che possono favorire i reflussi (pressione LES inferiore ai 25-30 mmHg)

 

Reflusso esofageo (GERD) – Diagnosi differenziale

•    Malattie dell’apparato respiratorio: essendo alle volte presenti solo i sintomi atipici o comunque extra esofagei, non è facile sospettare la malattia da reflussi esofagei, e spesso bisogna interagire con altri specialisti (pneumologo, ORL); in presenza di un sospetto si può effettuare il PPI test:
Consiste nel somministrare al paziente una terapia con PPI bid per 6-8 settimane.. se i sintomi scompaiono sotto terapia si può dimostrare il nesso causale fra sintomi atipici e reflusso acido
•    infarto cardiaco ed angina: enzimi di necrosi cardiaca ed ecg negativi
•    altre patologie dell’apparato digerente: ulcera, tumore esofageo

 

Reflusso esofageo (GERD) – Terapia

1)    comportamentale

• Elevare la testiera del letto di almeno 30 cm ed evitare di coricarsi subito dopo il pasto
• Non fumare
• Evitare FANS e farmaci che riducono la pressione del LES: anticolinergici, dopamina, Ca-antagonisti

2)    corretta alimentazione

• diminuzione delle porzioni di consumo, quindi una riduzione del volume dei pasti
• riduzione drastica (meglio l’abolizione) delle spezie, del tè e del caffè; questi condimenti/alimenti favoriscono sia l’acidità che il riversamento del contenuto gastrico all’interno dell’esofago.
• eliminazione delle componenti che RIDUCONO il tono dello SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE peggiorando il contenimento gastrico e facilitando il reflusso; sono rispettivamente: il cacao e/o il cioccolato, il fumo di sigaretta e la menta.
• INDISPENSABILE EVITARE: Alimenti ricchi di grassi
• E’ invece CONSIGLIATO l’utilizzo di chewin-gum in quanto può facilitare la clearance esofagea stimolando la salivazione e la frequenza della deglutizione.

3)    Farmacologica

• Procinetici: metoclopramide (PLASIL)
• Antiacidi: anti H2 (in assenza di esofagite) e PPI (si prediligono in presenza di esofagite)Il pz viene trattato per circa 3 o 6 mesi, dopodiché si sospende e si valuta la presenza di recidive; I pz con gravi esofagiti recidivano nel 40% dei casi.
  La terapia medica è efficace nel guarire le esofagiti ma non corregge in maniera definitiva le alterazioni che le predispongono.
  NB l’omeprazolo per agire ci mette almeno 2 ore, quindi va assunto 2 ore prima dei pasti.
  In Italia l’omeprazolo è diventato un farmaco da banco (OTC).

4)    Chirurgica

La terapia chirurgica prevede il circondare l’esofago distale con una parte di fondo gastrico (fundoplicatio):

• fundoplicatio sec. Nissen: avvolgimento a 360° del fondo gastrico attorno alla giunzione esofago-gastrica, dopo la sua riduzione in addome, qualora sia presente un’ernia da scivolamento
• fundoplicatio sec. Toupet: parziale avvolgimento del fondo dello stomaco (270°)

L’intervento restringe l’angolo di His che può creare un effetto valvola antireflusso.
Il riposizionamento dell’esofago distale in addome, fa sì che la pressione positiva prevenga il reflusso.

Indicazioni alla chirurgia

• pz sintomatici nei quali la terapia medica è inefficace (circa il 15 %)
• pz con ulcerazioni o stenosi che si sviluppano durante il trattamento medico
• pz con polmonite ab ingestis da reflusso gastroesofageo
• pz che hanno bisogno di una terapia cronica

Complicanze post operatorie

• distensione gastrica in quanto i pz tendono a deglutire parecchia aria insieme alla saliva (30%)
• disfagia (20%)

 

Bibliografia

1. Manuale di gastroenterologia – UNIGASTRO – Il Pensiero Scientifico
2. Chirurgia generale – D’Amico – PICCIN
3. Anatomia Patologica – Mariuzzi – PICCIN
4. http://www.otorinolaringoiatria.org/ORL/NEW/REFLUSSO.htm
5. http://www.medicitalia.it/minforma/chirurgia-dell-apparato-digerente/954-reflusso-gastroesofageo-terapia-medica-chirurgica.html?refresh_ce