Mesotelioma pleurico

Definizione e generalità

Il mesotelioma è un tumore molto aggressivo delle cellule mesoteliali e si localizza a livello:

• Pleurico (70%)
• Peritoneale (circa 30%)
• Pericardico o tunica vaginale del testicolo

Si presenta spesso in forma diffusa con tendenza ad infiltrare i foglietti parietali; rarissima è la forma solitaria localizzata (si presenta come tumori incapsulati, ben definiti che non sono associati all’esposizione all’asbesto. Tipicamente, le lesioni vengono diagnosticate come una massa asintomatica alla radiografia toracica. La resezione chirurgica completa è il trattamento da preferire).

Epidemiologia

Il mesotelioma pleurico maligno è raro rispetto al cancro del polmone, però la sua incidenza è in aumento anche la legge proibisca l’uso dell’asbesto da molti anni (ciò è dovuto al fatto che la cancerogenesi da asbesto ha una latenza di 20-30 anni e quindi il picco è previsto nel periodo 2010-2030); l’esposizione all’asbesto può avvenire a livello lavorativo o per contaminazione ambientale; colpisce pz tra 50-70 anni.

Eziologia

Le fibre aghiformi di asbesto sono oncogene per la pleura in, la raggiungono facilmente tramite l’inalazione e a seguito della loro morfologia sfuggono alle ciglia vibratili e ai macrofagi e raggiungono la pleura per via linfatica.

Anche altri minerali quali la zeolite estratta in turchia è causa di mesoteliomi in quella zona

Alcuni autori sostengono che l’infezione da virus SV-40 sia un fattore di rischio per il mesotelioma

Anatomia patologica

In pazienti colpiti da mesotelioma pleurico maligno si genera un ispessimento diffuso dei foglietti pleurici associato a formazioni nodulari biancastre dure e traslucide di varia grandezza con aspetto a macchia di cera (l’ispessimento alla fine coinvolgerà tutta la pleura dall’apice alla base con incarceramento del polmone da parte di questa “cotenna” ispessita); compare anche abbondante versamento pleurico emorragico recidivante dopo toracocentesi. Nei rari casi di riscontro in fase iniziale, la placca tumorale è sottile e limitata nella sua estensione. Nei casi avanzati le nodularità sono distribuite su tutta la superficie toracica, il mediastino, il polmone e il diaframma

Microscopicamente:

• Forma epiteliale (50% casi ed è previsto trattamento aggressivo)
  • Tubulo-papillare
  • Epitelioide
  • Ghiandolare
  • A cellule giganti
  • A piccole cellule
  • Adenoideo cistico
• Forma sarcomatoide (16% dei casi ed ha la prognosi peggiore e non è previsto trattamento chirurgico)
• Misto o bifasico (epiteliale-sarcomatoide; 33% è meno aggressivo rispetto ai precedenti)
  • Transizionale
  • Desmoplastico
  • Mesotelioma fibroso localizzato

Immunoistochimica: necessaria per la diagnosi; ho positività per calciretina e citocheratina a basso PM e assenti CEA, LEU-M1, TAG 72

Microscopia elettronica: numerosi e lunghi microvilli nei mitocondri

Clinica: è variabile, in relazione al momento in cui si fa diagnosi e anche alla presenza o meno di coinvolgimento polmonare. La prima fase di crescita localizzata ad un solo cavo pleurico (inizialmente) è asintomatica per alcuni mesi, mentre successivamente insorgono i seguenti sintomi:

• Dispnea: secondaria al versamento pleurico siero-emorragico (anche 1,5L e presente nel 90% casi) e all’ispessimento pleurico incarcerante il polmone
• Dolore toracico: è sordo e continuo, presente nel 60% casi, si fa progressivamente più intenso a causa del progressiva invasione della parete toracica e accompagna il paziente per tutta la malattia
• Tosse: per interessamento delle vie aeree
• Disfonia: è un sintomo tardivo per infiltrazione nervi laringei
• Sindromi mediastiniche da compressione o infiltrazione

Progredendo si ha peggioramento della sintomatologia da infiltrazione neoplastica, fino all’insufficienza cardio-respiratoria, e progressivo scadimento condizioni generali (febbre, astenia, anoressia e cachessia fino all’exitus)

Diagnosi

• Anamnesi: esposizione professionale o ambientale all’asbesto o comparsa di dolore toracico e versamento in pz esposti
• E.O. toracico: le caratteristiche sono dovute per lo più al versamento pleurico
  • Ipomobiltà polmonare
  • Ipofonesi alla percussione
  • Riduzione FVT alla palpazione
  • Riduzione MV all’auscultazione
• Imaging (ben approfondito nel nostro articolo apposito):
  • rx torace: conferma il versamento e si nota l’aspetto mammellonato della pleura
  • Tc torace
• Esame citologico convenzionale mediante toracocentesi e decompressione sul polmone: positivo solo nel 50% casi per scarso sfaldamento delle cellule tumorali o per problemi tecnici
  • Positività per i coloranti per l’acido ialuronico
  • PAS +
  • Negatività per mucocarminio
  • Biopsia pleurica trans-parietale: positiva solo nel 35%
  • Toracoscopia: permette di fare prelievi mirati ed è positiva ne 97% casi, efficace soprattutto nei casi di versamenti importanti e recidivanti o nel caso di notevole ispessimento pleurico
  • EGA + Esami ematochimici
  • Prove funzionalità respiratoria e cardiaca

Stadiazione

WHO 1999 (IMIG: International Mesothelioma Interest Group)

• T1a : tumore limitato alla pleura parietale omolaterale (compresa la mediastinica e diaframmatica) senza coinvolgimento di quella viscerale
• T1b : tumore esteso in foci sparsi alla pleura viscerale
• T2 : tumore esteso alle superfici pleuriche omolaterale (viscerale, parietale, mediastinica, diaframmatica) in aggiunta ad una di queste condizioni:
  • Interessamento diaframma
  • Interessamento del parenchima polmonare sottostante
• T3 : tumore localmente avanzato ma resecabile. Tumore esteso all’intera pleura omolaterale in aggiunta ad una di queste condizioni:
  • Interessamento fascia endotoracica
  • Interessamento dei tessuti molli parete toracica
  • Non interessamento transmurale del pericardio
• T4 : tumore avanzato NON tecnicamente resecabile. Tumore esteso a tutte le superfici pleuriche con una di queste condizioni:
  • Estensione diretta a parete toracica senza erosione costale
  • Estensione alla pleura controlaterale o al mediastio o al rachide o sottoperitoneale
  • Estensione alla superfice interna del pericardio senza versamento o infiltrazione miocardica

 

• N0: no interssamento linfonodale
• N1: Mt ai linfonodi omolaterali broncopolmonari o ilari
• N2: Mt ai linfonodi omolaterali sottocarenali o mediastinici
• N3 : Mt ai linfonodi controlaterali mediatinici, sovraclaeari omo o controlaterali

STADIO 1	T1 N0 M0
STADIO 2	T2 N0 M0
STADIO 3	T3 N0 M0

Ogni T; N1o2; M0STADIO 4T4 N0 MO

Ogni T; N3; M0

Ogni T; ogni N; M1

• Lo stadio 1 e 2 sono prettamente chirurgici
• Lo stadio T3N0M0 rientra nella chirurgia se è tumore ad istologia epiteliale; nelle altre forme devo valutare caso a caso
• Lo stadio 1 A  è indicabile la PLEURECTOMIA (ossia asportazione di parte della pleura parietale che ha tumore associata a eventuali resezioni lobari o atipiche) nei pz che non sopporterebbero la pleuropneumonectomia o se la malattia è localizzata ed ho certezza di fare intervento oncologicamente valido

Terapia

Il mesotelioma è uno dei tumori meno curabili con spesso prognosi infausta in pochi mesi; l’evoluzione è rapidissimamente progressiva nelle forme sarcomatose mentre è più lenta nelle forme epiteliali; fattori prognostici sfavorevoli sono un performance status scadente e avanzato stadio. Dall’analisi di ciò raramento la chirurgia ha intento curativo ma spesso e volentieri è palliativa e in più gli interventi proposti sono molto demolitivi e i pazienti non sono quasi mai nelle condizioni cliniche di sopportarli; comunque le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

• Chirurgia
• RT
• CT neoadiuvante (nel caso di tumori estesi e linfonodi positivi) o adiuvante
• Immunoterapia endocavitaria
• CT endocavitaria
• Terapia fotodinamica endocavitaria
• Talcaggio pleurico
• Drenaggio semplice

Terapia chiururgica

Interventi potenzialmente curativi sono

• Pleuropnemonectomia: asportazione di tutto il polmone + pleura parietale + pericardio + emidiaframma + parte della parete toracica. Si associa a questo intervento un trattamento CT con Cys-Pt e lavaggio ipertermico a 42°C con sacche di chemioterapico

INDICAZIONI	CONTROINDICAZIONI
Stadio 1, Stadio 2, Stadio 3 (N0 e forme epiteliali)	Stadio 3 (N1, N2) e Stadio 4
FEV1 predittiva post-operatoria > 1 L	Insufficienza cardio respiratoria
Funzione renale nella norma	Performace status scadente (Karnofsky < 70)
Indici Funzione epatica nella norma
Frazione eiezione > 45%
PCO2 < 45mmHg + PO2 > 65mmHg

• Pleurectomia: asportazione di parte della pleura parietale che ha tumore associata a eventuali resezioni lobari o atipiche; nei pz che non sopporterebbero la pleuropneumonectomia o se la malattia è localizzata ed ho certezza di fare intervento oncologicamente valido

INDICAZIONI	CONTROINDICAZIONI
Stadio 1 A	Coinvolgimento polmonare
Stadi avanzati come palliazione	Grave insufficienza cardio respiratoria
Versamento pleurico	Performance status scadente

Fattori prognostici favorevoli

• ISTOLOGIA EPITELIALE
• NO MT LINFONODALI
• MARGINI DI RESEZIONE INDENNI DA NEOPLASIA (ci si aiuta con lavaggio ipertermico e citostatico)

CONSIDERAZIONI FINALI SULLE POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE CHIRURGICHE

CHIRURGIA PRESUNTA CURATIVA

STADI 1,2,3 (N0): Pleuropneumonectomia

STADIO 1 A: Pleurectomia

TRATTAMENTI PALLIATIVI STADIO 3 (N+), STADIO 4:

• Toracotomia diagnostica
• Toracoscopia o VATS

Si possono associare a trattamenti endocavitari, talco, citostatici, interferoni, interleuchine e radioisotopi

• Drenaggio pleurico

Terapia primordiale del mesotelioma pleurico

In pazienti altamente selezionati, con mesotelioma ad istologia epiteliale negli stadi iniziale (STADI 1 e 2) è potenzialmente indicata la seguente terapia:

• CT neoadiuvante: 3-4 cicli (associazione cis-platino + pemetrexed)
• Pleuropneumonectomia  extrapleurica  allargata
• Rt mirata alle aree più a rischio di recidiva locale

Ha offerto la prognosi migliore: oltre 30 mesi!!!!