Il melanoma nel bambino deriva dallo stipite melanocitario e può essere di natura congenita o acquisita. Il melanoma è una neoplasia maligna che non colpisce, com’è noto, solo gli adulti. Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta alla sintesi della melanina. Può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi e l’uvea. Ha una maggiore incidenza nel lato sinistro del corpo. Il rischio di sviluppare melanoma è maggiore nei soggetti di pelle chiara; i raggi ultravioletti contribuiscono allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto corporeo anche non irraggiato. Esiste anche una quota di melanomi familiari. Può insorgere ex novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione di un nevo preesistente. Oltre alla precoce esposizione ad una intensa luce solare, altri fattori di rischio sono l’immunosoppressione, l’uso di lampade UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee.
Indice dei Contenuti
Genetica
I geni più frequentemente mutati nel melanoma nel bambino sono:
- p16
- molecole di adesione (caderine e integrine)
- kit (oncogene)
Nelle fasi avanzate possono anche trovarsi mutazioni dell’EGFR, bFGF, IL-8, fibronectina e altri geni.
Tra i piccoli pazienti, soprattutto fra la nascita e la pubertà, i melanomi costituiscono lo 0,4% di tutti i melanomi e costituiscono pertanto delle entità molto rare. Ma è soprattutto dopo la pubertà che l’incidenza aumenta fino a raggiungere, tra gli anni 0 e 20 di età, punte di circa il 2%.
Quali sono, rispetto all’adulto, le caratteristiche del melanoma nel bambino ?
In sostanza, le peculiarità istologiche e il comportamento biologico del melanoma nel bambino non sono affatto diversi da quelli dell’adulto, ma ciò che colpisce è che quasi sempre vengono diagnosticati in modo errato.
Classificazione
Possiamo distinguere diverse entità anatomo-cliniche del melanoma nel bambino:
- melanoma congenito
- melanoma insorto su nevo congenito
- melanoma insorto ex novo
- melanoma insorto su melanosi neurocutanea
- melanoma insorto su nevo blu
Ricordiamo che, quando è acquisito, il melanoma può svilupparsi su una lesione melanocitaria preesistente oppure insorgere ex novo.
Melanoma congenito
In letteratura sono soltanto dieci i casi di melanoma maligno congenito descritti con sufficiente ricchezza di dettagli e di conseguenza non è improbabile che esso si ripresenti con maggiore frequenza rispetto a quanto venga comunemente riportato. Si pongono casi assolutamente drammatici, come il melanoma congenito metastatico da melanoma materno, un caso eccezionale in cui la madre, affetta da melanoma metastatico, trasmette le cellule maligne al feto per via transplacentare; nel melanoma congenito su nevo congenito gigante, si hanno nevi congeniti giganti la cui cifra caratteristica è rappresentata da masse nodulari spesso ulcerate che da un punto di vista istologico corrispondono a proliferazioni melanocitarie atipiche. Si tratta di forme particolarmente aggressive che possono condurre alla morte già nei primi mesi di vita. Per quanto concerne il melanoma congenito ex novo, esso insorge sempre su cute sana, nel corso della vita fetale. Le forme maligne sono costituite da noduli isolati che presentano un continuo e rapido accrescimento, accompagnate da ulcerazioni e sanguinamento. La diagnosi può quindi essere formulata con certezza solo quando il quadro clinico mostra vaste masse ulcerate o metastasi (il solo quadro istologico non è sufficiente per una diagnosi corretta).
Melanoma insorto su nevo congenito
Si tratta essenzialmente di due tipi di melanomi: il melanoma che si sviluppa su nevo congenito gigante, relativamente raro in quanto rappresenta il 30% di tutti i melanomi infantili. La degenerazione melanomatosa nei pazienti giovani può avvenire in due distinte fasce d’età: entro i 3-4 anni di vita oppure verso la pubertà. Istologicamente, questo tipo di melanoma si sviluppa tra i melanociti intradermici ed è pertanto caratterizzato dalla presenza di noduli, formati da melanociti fortemente atipici e con nucleo vescicoloso, spesso in mitosi. Sono sempre evidenti fenomeni di necrosi di singole cellule o di vasti tratti di tessuto, accompagnati da pleomorfismo cellulare. Per la diagnosi differenziale, i melanomi insorti in seno a nevi congeniti giganti vanno distinti dallo sviluppo di noduli proliferativi benigni-ma nei primi mesi di vita la distinzione è molto difficile, in quanto le lesioni istologicamente drammatiche possono poi spesso risolversi favorevolmente attraverso una maturazione dei melanociti atipici in cellule assolutamente normali.
Da un punto di vista clinico, le lesioni si presentano come masse nodulari situate in profondità rispetto al tessuto nevico. Si tratta di melanomi caratterizzati da una tale rapidità di accrescimento da metastatizzare in tempi brevi. In genere, la morte sopraggiunge dopo due o tre anni. Il secondo tipo è invece il melanoma su nevo congenito di piccole e medie dimensioni, che rappresentano circa il 10-40% dei melanomi capaci di insorgere prima della pubertà. In questi nevi il melanoma si sviluppa in sede giunzionale; con il tempo le cellule maligne possono raggiungere il derma, dove si dispongono in larghe masse irregolari.
Melanoma insorto ex novo
Due terzi dei melanomi che insorgono nelle prime due decadi di vita si sviluppano ex novo, cioè su cute sana. Le due fasce d’età maggiormente interessate sono quella intorno ai 10 anni e soprattutto quella immediatamente successiva alla pubertà (10-12 anni). Da un punto di vista clinico, il melanoma ex novo predilige il viso, il cuoio capelluto e il collo; si accresce rapidamente assumendo un profilo nodulare, e il comportamento biologico di questi melanomi infantili è simile a quello dei melanomi dell’adulto, che metastatizzano rapidamente nelle ghiandole linfatiche e negli organi viscerali. Nell’ambito del melanoma ex novo, si posssono distinguere, in base al quadro istologico, tre tipi principali:
- melanoma ex novo tipo adulto, l’istotipo più frequente che, da un punto di vista clinico, si presenta in una forma nodulare; esso mostra sempre l’irregolarità dei bordi e la variegatura di colore in superficie;
- melanoma ex novo tipo spitzoide, una forma di melanoma con caratteristiche architetturali e citologiche molto simili a quelle del nevo di Spitz. Si tratta di una lesione composta da grandi cellule epiteliodi, di notevole spessore, che facilmente raggiunge l’ipoderma; nell’infanzia, tranne casi eccezionali, presenta sempre mitosi.
- melanoma ex novo tipo nevoide, che consiste in un tipo di melanoma composto da melanociti di forma rotondeggiante e di piccola taglia, molto simili ai melanociti dei nevi comuni e perciò detto ‘nevoide’. Clinicamente, nei bambini si localizza nel cuoio capelluto, con architettura talora papillomatosa o verrucosa. Si tratta di forme invasive che giungono di regola sino all’ipoderma. Sono rarissimi ma letali.
Melanoma insorto su melanosi neurocutanea
I grandi nevi congeniti localizzati a livello della colonna vertebrale o sul cuoio capelluto si associano a volte alla presenza di cellule neviche nelle strutture nervose e meningee sottostanti: è proprio in questo contesto che possono svilupparsi melanomi delle leptomeningi, che possono presentarsi con segni neurologici come cefalea o paralisi nei primi due anni di vita.
Melanoma insorto su nevo blu
In letteratura sono stati segnalati anche casi di nevo blu cellulare che in età infantile hanno manifestato una degenerazione verso il melanoma maligno. Tali lesioni sono caratterizzate dalla comparsa di noduli contenenti cellule fortemente atipiche. Le cellule componenti i noduli sono povere di pigmento e quindi spiccano rispetto al tessuto nevico circostante che appare intensamente pigmentato.
Diagnosi
Per l’individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di utilizzare la cosiddetta Regola ABCDE (Asimmetria, Bordi, Colore, Dimensione, Evoluzione).
Gli elementi essenziali per fare diagnosi di melanoma sono:
- cambiamenti rapidi di pigmentazione e/o grandezza di un neo preesistente;
- lesione piana con limiti policiclici netti; a “carta geografica”;
- nodulo pigmentato a superficie convessa e limiti netti (melanoma nodulare).
Classificazione di Clark
Divide i melanomi a seconda dello strato cutaneo più profondo che invadono:
- Primo stadio: epidermide
- Secondo e terzo stadio: derma papillare
- Quarto stadio: derma reticolare
- Quinto stadio: sottocute
Spessore di Breslow
Indica la profondità in mm di penetrazione del tumore nella cute. È l’indice più attendibile e che correla meglio con la sopravvivenza.
- Melanoma inferiore ad 1mm, sopravvivenza a 7 anni del 95%;
- Compreso fra 1 e 1,69mm, melanoma a rischio basso;
- Compreso fra 1,70 e 3,99mm, melanoma a rischio moderato;
- Superiore a 4mm, melanoma ad alto rischio;
Stadiazione TNM
T
–X: non definibile
-0: nessun segno del tumore primitivo
-1: spessore < 1 mm
-a: livello di Clark 2 o 3 senza ulcerazione
-b: livello di Clark 4 o 5 o presenza di ulcerazione
-2: spessore tra 1 e 2 mm (sottolivelli a o b definiti come prima)
-3 (sottolivelli a e b come prima) spessore tra 2 e 3 mm
-4 (sottolivelli a e b come prima) spessore maggiore di 4 mm
N
-0: nessun linfonodo coinvolto
-1: 1 linfonodo coinvolto
-2: 2 o 3 linfonodi
-3: più di 3 linfonodi coinvolti
M
M 0/1: assenza/presenza di metastasi a distanza
Terapia
Terapia adiuvante
È un trattamento che si esegue dopo aver rimosso la lesione primitiva per ridurre il rischio di recidive locali. Ha come obiettivi l’aumentare la sopravvivenza e aumentare l’intervallo libero da malattia.
Immunoterapia
Consiste nello stimolare il sistema immunitario contro il tumore. Si divide in varie tipologie:
- attiva non specifica: uso delle sostanze in grado di favorire la risposta infiammatoria a livello locale. Ad esempio l’interleuchina 2, l’interferone o il Bacillo di Calmette Guerin;
- passiva e specifica: il sistema immunitario viene stimolato a combattere contro le cellule tumorali avvalendomi di vaccini appositamente preparati;
- somministrazione di anticorpi monoclonali diretti contro il tumore;
- indiretta: (inibitori dei fattori di crescita e dell’angiogenesi)
Terapia malattia metastatica
Si avvale dell’immunoterapia descritta prima così come dei farmaci in monoterapia, ovvero si utilizzano: agenti alchilanti (dacarbazina), nitrosuree (carmustina, lomustina) derivati della vinca rosea e derivati del platino.
Bibliografia
- P. L. Amerio et Al., Dermatologia e Venereologia, Minerva medica, 2009;
- G. Fabrizi e G. Massi, Nevi e melanomi nel bambino, Masson 2005.
- http://www.docvadis.it/casadellasalute.varallo/document/casadellasalute.varallo/nevi_e_melanoma_del_bambino/fr/metadata/files/0/file/neviemelanomadelbambino.pdf
