Fibromi uterini, Definizione
Trattasi di proliferazione di tessuto muscolare uterino in cui le cellule muscolari lisce perdono la loro funzione contrattile e per questa loro caratteristica sono definibili leiomiomi (o fibroleiomiomi).
Tale neoplasia è a ragione definita benigna perché composta da mio cellule normali prive di atipe ma disposte in maniera anomala: tale da consentire la formazione di un ‘gomitolo’.
Il fibroma è inoltre circondato perifericamente da una pseudo capsula di tessuto connettivale lasso che lo isola dal restante miometrio.
Fibromi uterini, Epidemiologia
L’età media di insorgenza è di 40-50 anni (si considera frequente dopo i 35 aa. di età).
È presente in 1:4-5 donne (ovvero nel 20% delle donne dopo i 35 anni di età).
Sono più frequenti in donne affette da obesità.
I soggetti di origine afro-caraibica sono più colpiti da questa patologia, anche al di sotto dei 35 aa. di età.
Fibromi uterini, Eziologia
La loro insorgenza è favorita dall’iperestrogeniso come dimostrato dal fatto che essi si manifestano soprattutto in età riproduttiva; tendono invece a regredire in menopausa.
L’iperestrogenismo è tuttavia una condizione necessaria ma non sufficiente all’insorgenza del fibroma.
Le restanti ipotesi eziopatogenetiche risultano essere:
– Alerazioni del ritmo di secrezione estrogenica
– Aumentato numero di recettori per gli estrogeni
– Azione di fattori di crescita tissutali locali la cui produzione è stimolata, ancora una volta, dagli estrogeni stessi
– Predisposizione genetica
Sono fattori di rischio:
– Razza negroide
– Familiarità
– Obesità
– Gravidanza e parto
Mentre i contraccettivi orali hanno un ruolo protettivo.
Fibromi uterini, Anatomia Patologica
Localizzazione:
– Nel 95%: nel corpo uterino
– Nel 5%: nel collo dell’utero
Possono essere distinti in singoli o multipli (in questo ultimo caso si può parlare di fibromatosi).
Possono essere:
– Peduncolati: si esteriorizzano rimanendo connessi all’utero mediante peduncolo vascolarizzato; sono sia a stretta base di impianto che a larga base di impianto (quest’ultimi-preannunciamo- maggiormente pericolosi perché ancor più di quelli a stretta base di impianto non consentono una adeguata emostasi).
– Peduncolati all’interno della cavità uterina: possono essere espulsi in seguito a contrazione dell’utero stesso
– Sessili: che si sviluppano nello spessore della parete
– Intramurali: si sviluppano nello spessore del miometrio e ne alterano la contrattilità
– Sottomucosi: sporgono in cavità uterina sollevando l’endometrio; l’utero si comporta verso di questi come se fossero dei corpi estranei per cui si contrae per espellerli. Il sanguinamento che ne deriva e che coinvolge espressamente l’endometrio determina un quadro clinico simulante quello dell’aborto
– Sottosierosi: si estrinsecano in direzione della cavità pelvica; vanno più facilmente incontro a fenomeni di torsione
– Infraligamentari: sdoppiano le due pagine peritoneali del legamento largo dell’utero.
Immagine esplicativa:
Fibromi uterini, Sintomatologia
Nella maggior parte dei casi i fibromi sono piccoli ed asintomatici.
Tuttavia possono occasionalmente presentare i seguenti sintomi:
– Dolore, può essere dovuto a:
- Contrazioni dolorose del miometrio
- Compressione di organi endoaddominali
- Ischemia e necrosi del fibroma nella sua zona centrale
- Necrosi da torsione del peduncolo
Fisiopatologicamente il dolore dipende sia dall’ischemia che si manifesta al termine del ciclo mestruale e sia dall’alterata emostasi del fibroma stesso con conseguente occlusione dei capillari che irrorano il fibroma ed espulsione di coaguli; ne segue un dolore di tipo lancinante.
Più spesso la dolorabilità si estrinseca in un senso di peso (o dolore gravativo) che si estende ai quadranti addominali inferiori con irradiazione a fascia in direzione dell’inguine in seguito alla congestione pelvica.
– Meno-metrorragia
Le menorragie sono mestruazioni abbondanti e prolungate, possono durare anche 2-3 sett.; le menorragie si possono far dipendere da:
- Incapacità dell’uterao a contrarsi regolarmente
- Stato di congestione uterino e pelvico
- Aumentata sintesi di prostaglandine (specialmente PGI) ad azione vasodilatatrice.
Più rari sono i sanguinamenti intermestruali: metrorragie.
– Fenomeni di compressione: si possono avere disturbi urinari (disuria e stranguria) e rettali (stipsi). Dipendono soprattutto dai fibromi sottosierosi
– Sterilità: per ostruzione dell’ostio tubarico o a seguito di aborto precoce; oppure ancora la contrazione uterina può determinare un aborto od un parto pretermine (IUGR)
Fibromi uterini, Evoluzione
Sono possobili le seguenti degenerazioni progressive del fibroma:
- Degenerazione ialina: molto comune e dipendente da ture del circolo all’interno del fibroma stesso
- Degenerazione cistica: è una conseguenza della precedente
- Degenerazione rossa: è più frequente nel fibroma intramurale e si fa dipendere da una crisi di tipo acuto della circolazione del fibroma stesso che diventa prima violaceo, poi maleodorante e infine necrotico (sono possibili sintomi: febbre, nausea e vomito)
- Degenerazione grassa: si verifica con l’ingresso della donna in menopausa
- Necrosi: più frequente nelle forme peduncolate
- Calcificazioni: seguono o alla necrosi o alla degenerazione grassa
- Degenerazione maligna: è molto rara (1:1000) e di tipo sarcomatoso; secondo taluni autori (vedesi il Bellati) sarebbe anzi nulla.
Fibromi uterini, Complicanze
– Torsione del peduncolo
– Stiramento del peduncolo
– Ostacolo allo sviluppo della gravidanza
– Distacco di placenta
– Parto pretermine o aborto
– Placenta previa
Fibromi uterini, Diagnosi
In primis l’eplorazione manuale della vagina dimostra un utero aumentato di dimensioni, spostabile, non dolente e una mobilità accentuata del fibroma stesso.
L’ecografia trans vaginale dimostra una formazione ipoecogena e tondeggiante all’interno dell’utero
L’isteroscopia con biopsia permette di accertare la forma e la grandezza dei fibromi, consentendo un prelievo bioptico; utile per l’evidenziazione soprattutto dei fibromi sottomucosi
La laparoscopia può essere impiegata in caso di abbondanti meno-metrorragie e qualora le precedenti tecniche non fossero diagnostiche o lasciassero spazio a dubbi interpretativi.
Fibromi uterini, Terapia
– Il piccolo fibroma asintomatico: può essere controllato ogni 6 mesi con indagine ecografica ed esplorazione manuale
– Il fibroma piccolo e sintomatico:
- Nelle donne prossime alla menopausa viene trattato somministrando gli analoghi del GnRH (in modo che il fibroma non sostenuto più dagli estrogeni regredisca e vada in atrofia)
- Nelle donne giovani viene trattato chirurgicamente (v. appena sotto)
– Il fibroma di grandi dimensioni (7-8 cm):
- Nelle donne giovani o desiderose di gravidanza viene trattato con miomectomia (in laparotomia/laparoscopia o isteroscopia); specialmente se trattasi di fibromi intramurali o sottomucosi. La chirurgia mininvasiva è la strada ad oggi maggiormente perseguita.
Criolisi e radiofrequenza sono possibili interventi altri da quelli chirurgici tradizionali.
Una valida alternativa all’asportazione del fibroma è rappresentata dall’embolizzazione con microsfere dei vasi che irrorano il leiomioma (specialmente se si tratta di lesioni intramucose).
A tale proposito guardasi il seguente video:
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=PGkLa-9DTsA ]
- In donne in menopausa o che non desiderino gravidanza viene trattato con isterectomia
Si ricordi però che dopo asportazione di fibroma si ha un rischio del 19% di ricomparsa dello stesso.
Alla terapia chirurgica si aggiunge quella medica con estro progestinici a basse dosi che è mirata espressamente a ridurre la meno-metrorragia ed il dolore.
In merito al trattamento dei fibromi uterini si guardi anche il sottostante video:
[youtube https://www.youtube.com/watch?v=UVLcQyJUqo8 ]
Appendice I: Sarcomi uterini
Si tratta di rare neoplasie uterine, altamente maligne.
I sarcomi dell’utero rappresentando meno del 5% di tutte le neoplasie uterine.
E’ unanimemente accettato che il sarcoma può originare da tutti gli elementi dell’utero, oltre che dai miomi veri e propri. Ritroveremo così sarcomi a partenza dal miometrio, dall’endometrio e dai vasi.
Il Leiomiosarcoma (LMS) rappresenta il 30% di tutti i sarcomi uterini originando dai miomi di cui può essere la degenerazione nello 0.2% dei casi. Questi tumori della muscolatura lisca crescono all’interno del miometrio. La crescita di un fibroma uterino in menopausa deve indurre il sospetto di una trasformazione sarcomatosa.
Il sarcoma stromale dell’endometrio (SSE) o sarcoma mesenchimale a differenza del precedente istotipo viene solitamente diagnosticato prima dell’intervento attraverso il raschiamento della cavità endometriale. Questo tumore ha una prognosi generalmente più severa rispetto al leiomiosarcoma. Istologicamente è caratterizzato da una componente neoplastica epiteliale (lumi ghiandolari , cordoni solidi, strutture papillari) e da una componente neoplastica mesenchimale di tipo omologo (tessuto connettivo, muscolatura liscia) o più frequentemente costituita da cellule mesenchimali indifferenziate o immature. Si parla di SSE quando il tumore presente 10 mitosi per campo a 10 ingrandimenti e di miosi stromale endolinfatica in presenza di meno di 10 mitosi per campo. Il tumore mesodermale misto (MMS) è il più frequente (50%) fra i tumori di questo tipo. Sono composti da due stipiti cellulari: l’adenocarcinoma endometriale e la componente sarcomatosa. Questi tumori si definiscono omologhi se gli elementi sarcomatosi derivano dall’utero (carcinosarcoma) ed eterologhi se derivano da altri organi (rabdomio-sarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma o liposarcoma).
La stadiazione dei sarcomi uterini è la seguente:
I ST. sarcoma confinato al corpo uterino;
II ST. sarcoma corporale esteso alla cervice;
III ST. sarcoma esteso oltre l’utero ma limitato alla pelvi;
IV ST. sarcoma esteso oltre la pelvi. La prognosi è legata all’estensione della neoplasi e al numero delle mitosi per campo.
Quando la neoplasia è limitata al corpo dell’utero la sopravvivenza a 5 anni è molto più elevata 54% rispetto a quando la neoplasia sconfina dall’utero (11%).
I sarcomi stromali dell’endometrio e i leiomiosarcomi a basso grado hanno una prognosi più favorevole dopo isterectomia (80-100% di sopravvivenza dopo 5 anni).
Nei tumori mesodermali misti le metastasi linfonodali sono piuttosto frequenti (35% pelviche e 14.5% lomboaortiche), mentre l’incidenza di metastasi linfonodale nei leiomiosarcomi e nei sarcomi stromali dell’endometrio è rispettivamente del 26.7 e dello 0%.
Tuttavia anche in assenza di metastasi linfonodali è stata segnalata una recidiva a distanza nel 40% di questi casi. Perciò la conoscenza dello stato linfonodale ha un’impatto minimo sulle modalità cliniche di trattamento nei leiomiosarcomi mesenchimali.
In sintesi debbono essere considerate a rischio le pazienti con oltre 20 mitosi per campo a 10 ingrandimenti con invasione miometriale profonda o con estensione neoplastica oltre i confini dell’utero. La valutazione dei recettori estrogenici e progestinici nella miosi stromale endolinfatica (sarcomi stromali a basso grado) ha consentito l’impiego clinico di progestinici ad alte dosi con regressione della malattia nelle recidive.
Appendice II: Fibroma in gravidanza (il ‘fibroma matronale’)
Il fibroma nella donna gravia tende ad aumentare di dimensioni. Tale aumento è rapido sino alla 20esima settimana di gravidanza, mentre è lento dopo questo limite.
I rischi legati all’insorgenza di un fibroma in gravidanza sono:
– Maggiorato rischio di emorragia protratta durante il parto
– Maggiore rischio di distocia ed anomalie del feto per compressione (specialmente piede torto)
– I fibromi previ possono ostacolare un normale parto vaginale
– Maggiore rischio di placenta previa: la blastocisti infatti non trova un’area adeguatamente ossigenata al livello del fibroma dove la vascolarizzazione è palesemente alterata
– Il fibroma si oppone, inoltre, alla distensione dell’utero che quindi tende a riportarsi alle sue dimensioni originarie (antecedenti al parto) ed a contrarsi, ne deve conseguire una grave ipossia fetale ed un possibile parto pretermine.
Il fibroma intramurale non fornisce problemi di impianto ma può invece determinare la formazione di una placentazione anomala.
Al termine della gravidanza il fibroma tende naturalmente a ridursi di dimensioni, in dipendenza del vistoso calo di estrogeni.
Nota: al momento della nascita del bambino mediante taglio cesareo da madre affetta da fibroma non è possibile rimuovere contemporaneamente il fibroma in quanto si rischierebbe di uncorrere in un concreto rischio di setticemia (il taglio cesareo è infatti un classico esempio di intervento ‘sporco’). Si tende ad attendere un tempo di almeno 1 aa./6 mesi prima di ri-operare la paziente per asportare il detto fibroma.
Infatti oltre al rischio di setticemia, un’asportazione di fibroma a seguito di taglio cesareo esporrebbe la paziente anche alla possibilità di una endometriosi iatrogena e quindi al rischio di peritonite.
Bibliografia:
– Livio Zanoio, Eliana Barcellona, Gabrio Zacchè, Ginecologia e Ostetricia, 2007, Elsevier
– Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni, Ginecologia e Ostetricia, 2009, IV Edizione, Seu
– Manuale di Oncologia Chirurgica, V. Staudacher, B. Andreoni, U. Veronesi, A. Costa. Ed Masson, Milano. cap. 36, pag. 677-679. 1994
(in coll. C. Belloni, A. Uderzo, A. Ferrari)
