Feocromocitoma

Feocromocitoma – Definizione

Il feocromocitoma è un tumore delle cellule cromaffini, che sono deputate a sintetizzare ed accumulare catecolamine (noradrenalina ed adrenalina).

Queste cellule sono presenti principalmente nella midollare del surrene (per il 90%), ma sono anche distribuite nei gangli simpatici e nei parasimpatici: paraortici e  paravescicali. In questi ultimi casi si usa parlare di paraganglioma.

 

 

 

 

 

Feocromocitoma – Epidemiologia

si tratta di un tumore raro, due casi per milione di abitanti; è di maggior riscontro in soggetti ipertesi (1%).

A 30-40 anni d’età si ha la massima frequenza per questa patologia tumorale.

 

Feocromocitoma – Eziopatogenesi

1. Sporadico (nell’80-90% dei casi): mutazione di uno o più oncosoppressori sul braccio corto del cromosoma 1 (1p)
2. Familiare (nel 10-20% dei casi):

• Mutazione Von Hippel Lindau (la stessa presente in caso di carcinoma renale)
• Mutazione oncogene RET => MEN 2 (sia a e sia b).

Feocromocitoma – Classificazione

• ISOLATO (mono-/bi-laterale) o SPORADICO (mutazione di geni oncosoppressori sul cromosoma 1); la forma più frequente è quella di una massa monolaterale destra
• EREDITARIO (raro)
• ASSOCIATO a MEN 2a-2b (mutazione del protoncogene RET sul cromosoma 10), a Malattia di Von-Hipple-Lindau (mutazione omonima del gene oncosoppressore sul cr.3), o come conseguenza di una neurofibromatosi
• EXTRASURRENALICO (INTRADDOMINALE: si situa nei gangli simpatici e vescicali; oppure  EXTRAADDOMINALE:  la massa si colloca nel torace e nel collo) 

Localizzazione per frequenza

Per  i soggetti adulti:

• Surrenalica monolaterale destra : 80%
• Surrenalica bilaterale: 10%
• Extrasurrenalica: 10%

Per gli infanti:

• Surrenalica monolaterale: 50%
• Surrenalica bilaterale: 25%
• Extrasurrenalica: 25%

Feocromocitomi extrasurrenalici

• Intraaddominali (gangli simpatici, vescica): 85-90%
• Extraaddominali (gangli simpatici del torace e collo): 10-15%

Feocromocitoma – Segni e sintomi

• Ipertensione stabile (60-90%) con (50%) o senza crisi parossistiche; è la forma che prevale nell’infante
• Normotensione con crisi parossistiche intermittenti (10-40%); prevale nel soggetto adulto
• Ipertensione  con accessi e con ipotensione ortostatica (10-50%): per ridotti riflessi simpatici ed ipovolemia; si tratta di una via di mezzo rispetto alle tipologie sopraelencate

Feocromocitoma – Prognosi

Si tratta nella maggioranza dei casi di un tumore benigno (ben nel 90% dei casi); tuttavia:

• Nel 10% delle forme surrenaliche e 40% delle forme extrasurrenaliche può essere maligno
• Per la diagnosi di malignità è necessaria la presenza di metastasi in sedi prive di tessuto cromaffino (le forme benigne possono presentare anche segni di displasia ed invasione della capsula)

Feocromocitoma – Crisi parossistiche

•  Frequenti o sporadiche
• durata: da minuti, sino-possibilmente- ad ore 

Eventi scatenanti	Sintomatologia più frequente	Complicanze gravi
Esercizio fisico Movimenti del corpo (chinarsi) Minzione Fumo Palpazione dell’addome Gravidanza Anestesia Farmaci (oppiacei, antidepressivi triciclici	Cefalea (40-80%) Sudorazione (40-70%) Cardiopalmo (45-70%), tachicardia Pallore (40-45%)-cianosi Nausea e vomito (20-40%) Retinopatia ipertensiva III-IV stadio (50-70%) Calo ponderale (60-80%)	Episodi anginosi Edema polmonare acuto Aritmie maligne Dissezione aortica Emorragia cerebrale

Forme familiari

Si manifestano prima dei 40 aa. di età; mentre l’età media della diagnosi è di 20 aa.

• Neoplasie endocrine multiple tipo 2a: feocromocitoma (50%), carcinoma midollare della tiroide, iperplasia o adenoma delle paratiroidi.
• Neoplasie endocrine multiple tipo 2b: feocromocitoma (50%), carcinoma midollare della tiroide, neuromi delle mucose ed intestinali.
• Morbo di Von Hippel-Lindau: feocromocitoma (15%), emangioblastomi retinici e del SNC, carcinoma renale, cisti renali e pancreatiche, cistoadenoma dell’epididimo.
• Neurofibromatosi: feocromocitoma (1%), neurofibromi, macchie caffèlatte, lentiggini ascellari e inguinali, noduli dell’iride (o noduli di Lish)

Feocromocitoma – Diagnosi differenziale

• Tireotossicosi
• nevrosi d’ansia
• Eclampsia
• Assunzione di simpaticomimetici
• Crisi ipertensive in occasione di interventi chirurgici
• Rebound dopo la sospensione di clonidina
• Attacchi di panico
• Menopausa
• Sindromi Carcinoidi

Feocromocitoma – Sospetto clinico

• Ipertensione stabile elevata con o senza crisi parossistiche (90%)
• Crisi ipertensiva indotta da esercizio fisico, fumo, minzione, defecazione, anestesia, gravidanza e/o palpazione addominale
• Pazienti normotensivi con crisi parossistiche (240/130)
• Ipertensione con ipotensione ortostatica

Feocromocitoma – Diagnosi

Nota storica: in precedenza la diagnosi era effettuata tramite  la misurazione dei livelli dell’acido vanilmandelico: prodotto di degradazione delle catecolamine.

Ad oggi:

• Dosaggio delle catecolamine e/o metaboliti: le metanefrine frazionate nel plasma o nelle urine delle 24h; l’esito negativo non può escludere un raro feocromocitoma extrasurrenalico (evitare di raccogliere campioni nel periodo imeediatamente successivo alla crisi, inoltre il pz deve essere invitato a smetere di fumare perlomeno nelle quattro ore che precedono l’effettuazione del test)
• Utile può esser il dosaggio nel siero della cromogranina A (inficiato in caso di IR), la cui concentrazione è direttamente proporzionale alla massa del tumore e alla malignità
• Dosaggio della dopamina urinaria (urine 24h) e plasmatica (metossidopamina urinaria)
•  Test di soppressione alla clonidina: il soggetto normale riduce la secrezione di catecolamine, il soggetto con feocromocitoma non riduce la secrezione delle catecolamine
• Test di stimolazione al glucagone: dosaggio delle catecolamine plasmatiche dopo pretrattamento con ą-bloccante in modo da prevenire un eccessivo incremento pressorio dopo iniezione di glucagone.

Diagnostica per immagini

1. Ecografia surrenalica
2. Scintigrafia con ¹²³I-MIBG:  permette di evidenziare anche le metastasi da feocromicitoma maligno
3. TC/RM . Se la TAC è eseguita per la diagnosi di un addome acuto, un feocromocitoma può esser confuso per un tumore alla testa del pancreas, oppure per un tumore renale. Prima della TAC si deve somministrare un α-bloccante perché altrimenti il mdc offrirebbe un grave rischio di crisi ipertensiva.
   La TC permette di individuare anche i paragangliomi e le metastasi (polmonari ed epatiche soprattutto); anche una  TC torace è dunque necessaria per porre una corretta diagnosi.

Immagine disomogenea (iperdensa alla TC/ iperintensa in T2 alla RM), potenzialmente similcistica e necrotizzante;

Dimensioni medie: > 4-5 cm.

L’impregnazione, nell’utilizzo del MdC, è intensa, con tardo wash-out.

 

 

 

 

 

Feocromocitoma – Algoritmo diagnostico/decisionale

 

Feocromocitoma – Terapia

PRIMA:Medica

In caso di crisi ipertensive: fentolamina ev 5 mg (somministrazioni ripetibili). Terapia in attesa dell’intervento: alfa-bloccanti (per es. utilizzo di  doxazosina), solo successivamente anche impiego di beta-bloccanti se necessario (indispensabile l’alfa-blocco per evitare una crisi ipertensiva). Buona risposta anche ai calcioantagonisti. Vasodilatatori: nitro prussiato di Na, nitroglicerina In cado di Feocromocitoma maligno: α-metil-p-tirosina (inibitore della sintesi delle catecolamine) e chemioterapia associata L’INTERVENTO CHIRURGICO APPARE come un PRESIDIO SUCCESSIVO, INDISPENSABILE (!)

POI:Chirurgica

Terapia risolutiva; prima dell’intervento è necessario ottenere che la pressione arteriosa (PA) sia < 160/90 mmHg; si ha infatti una  ipotensione ortostatica con una PA > 80/45 mmHg; < 1 BEV ogni 5 min; non si devono avere turbe della RV. E’ necessaria una premedicazione con  α-bloccanti o alfa-metil-p-tirosina(= inibitore sintesi  delle catecolamine) e profusa idratazione venosa. Dopo l’asportazione del feocromocitoma bisogna somministrare destrosio al 5% per prevenire una crisi ipoglicemica (che è altrimenti un esito frequente) Centri con elevata esperienza nella gestione preoperatoria, intraoperatoria (anestetica e chirurgica), e postoperatoria dei pazienti sono da preferirsi per questo genere di interventi Mortalità dell’intervento inferiore al 2%. Dopo l’intervento il 75% dei pazienti presenta normalizzazione della PA ed il 25% necessita ancora di terapia antiipertensiva. Nelle forme benigne la sopravvivenza a 5 aa. è prossima al 100% Nelle forme maligne, metastatiche, la sopravvivenza a 5 anni è < al 50% (circa 44%)

 

Follow-up

controllo a vita dei pz operati con dosaggio delle  catecolamine frazionate e controllo della pressione arteriosa per intervenire tempestivamente nel caso di recidive o metastasi (forma maligna).

 

Bibliografia

1. Anatomia patologica – Mariuzzi – Piccin
2. Endocrinologia – Greenspan – Piccin
3. http://www.endocrinologiaclinica.it/feocromocitoma.html