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ACROMEGALIA Definizione
è il risultato dell’ipersecrezione di GH e IGF-I in età ADULTA, una sindrome caratterizzata da specifiche alterazioni somatiche e viscerali (crescita del tessuto connettivo e osseo, specie nelle parti distali e nel cranio), ma anche da modificazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico.
Diagnosi Differenziale: GIGANTISMO => si instaura prima o durante lo sviluppo (cioè in età PEDIATRICA)
ACROMEGALIA Epidemiologia
Prevalenza: 38-69 casi per milione, incidenza annuale 3-4 casi per milione, in più del 95 % dei casi è causata da adenoma ipofisario
Focus on: GH
Definizione di GH: Peptide di 191 aminoacidi sintetizzato dalle cellule somatotrope.
Secreto in maniera pulsatile ogni 3-4 ore con picchi più frequenti ed intensi durante la notte; sono più pronunciati nel bambino e si riducono con l’età fino a diventare rari dopo il 7° decennio di vita.
Il GHRH invece stimola la sintesi e la secrezione di GH, mentre la somatostatina SRIH esercita un tono INIBITORIO sulla secrezione.
Fattori fisiologici che inducono secrezione di GH:
- Sonno
- Attività fisica
- Stress
- Iperaminoacidemia postprandiale
- Ipoglicemia postprandiale
Fattori fisiologici che inibiscono la secrezione di GH:
- Iperglicemia postprandiale
- Elevata concentrazione di acidi grassi liberi
AZIONI DEL GH
Non sempre agisce da solo, ma si serve di un mediatore, l’ IGF-I . A livello epatico stimola la produzione dell’ IGF-I o che sarà il portatore del messaggio del GH, ovvero l’azione di crescita somatica e splancnica normale.
E’ un ormone IPERTROFIZZANTE, per questo il suo consumo inappropriato risulta legato al doping.
Ha anche importanti manifestazioni METABOLICHE: sul metabolismo dei carboidrati, effetto insulino-simile, immediato ed uno diabetogeno, cioè anti-insulinico, a lungo termine).
In periferia può agire di per se’ agendo sul GH-R oppure tramite IGF-I.
ACROMEGALIA Eziologia
CAUSE DI ACROMEGALIA:
- IPOFISARIE (95-98%di acromegalia sono ipofisarie)
- Adenoma a cellule GH
- Adenoma misto a cellule GH e a cellule PRL
- Adenoma pluriormonale
- Carcinoma ipofisario GH secernente (raro)
- EXTRAIPOFISARIE 1%
- Eccessiva secrezione di GH
- Eccessiva secrezione di GHRH
- Ectopico-centrale
- Ectopico –periferico
L’osso non si allunga più perché la metafisi è bloccata, perciò si allungano e si allargano le estremità.
ACROMEGALIA Clinica
Decorso lento e progressivo (insidioso) => La latenza rallenta l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi è attualmente di 5-15 anni con una media di 8,7 anni. I pz più giovani hanno tumori più aggressivi per cui in questi casi la diagnosi è precoce.
2 grosse categorie di sintomi:
- Da eccesso di GH:
a. MODIFICAZIONI FISICHE
b. ALTERAZIONI METABOLICHE - Da effetto massa => SINTOMI LOCALI: i sintomi-segni di compressione sono frequenti, la cefalea è importante e invalidante.
ESORDIO CLINICO: Sintomi aspecifici
- Disturbi mestruali (13%)
- Iperinsulinemia (70%) e ridotta tolleranza al glucosio (50%)à dovute all’insulino-resistenza indotta dal GH
- Variazione dell’aspetto fisico con crescita delle estremità
- Cefalea
- Parestesie e sindrome del tunnel carpale
- Cardiopatie
- Impotenza
- etc
NB: Nel 40% la diagnosi la fa un medico o il dentista (diastasi dei denti incisivi e prognatismo, diastasi ingiustificata per l’età del pz), perché i cambiamenti sono lenti nel tempo e difficilmente individuabili da chi è sempre o spesso vicino al pz (familiari)
CLINICA: Modificazioni somatiche ed osteoarticolari
- Ingrandimento acrale (il pz riferisce di aver comprato guanti, scarpe e cappello di maggiore grandezza)
- Ipertrofia bozze frontali
- Ingrandimento acrale con “dita a salsicciotto”, per aumento sia dell’osso che dei tessuti molli.
- Prognatismo e malocclusione dentaria (Prominenza arcate sopraccigliari, zigomatiche e della mandibola)
- Modificazione voce
- Cifosi + lordosi compensatoria, per ispessimento vertebrale
- Incremento ponderale
- Dolori articolari
- Acroparestesie
- Sindrome del tunnel carpale
MODIFICAZIONI CUTANEE
- Ispessimento cutaneo con accentuazione delle rughe frontali e dei solchi labio-genieni, della lingua, delle labbra (soprattutto il labbro inferiore)
- Seborrea
- Iperidrosi (mani sudate ed oleose al tatto, si avverte soprattutto alla classica stretta di mano)
- Ipertricosi
- Fibromi cutanei
- Acanthosis nigricans (tipicamente sulla nuca,ma anche in corrispondenza delle ascelle)
Trattasi di una iperpigmentazione della cute dovuta a disturbi principalmente endocrinologici,soprattutto insulino-resistenza, ma anche S. di Cushing.
- Tiroide
- Cuore (cardiomegalia che porta a scompenso, maggior rischio di exitus)
- Reni ipertrofici => aumento VFG => aumento clearance creatinina
- Fegato (diventa palpabile)
- Prostata
ACROMEGALIA Diagnosi
viene posta in media circa 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi.
Nell’anamnesi emerge un aumento progressivo e netto della taglia del cappello, dei guanti e delle scarpe.
L’esame obiettivo rispetta il cosiddetto ”aspetto acromegaloide” (confronto delle fotografie effettuate a diverse età che evidenzia le modificazioni fisiche)
Indagini di laboratorio : elevati livelli plasmatici di GH e IGF-1 e mancata soppressione della secrezione di GH dopo OGTT
- GH basale >5 µg/L in più prelievi
- IGF-1 elevata
- GH dopo OGTT >1 µg/L dopo 1h
Indagini Strumentali : RM ipofisi (mirato alla ricerca di un adenoma della ghiandola)
Altre indagini d’ausilio:
– Iperfosfatemia, iperglicemia, iperinsulinemia, ipercalciuria e aumento clearance creatinina
– Ecocardio e ECG per valutazione cardiopatia (-megalìa)
– Esame fundus oculi, per ipertensione endocranica
– Rx colonna vertebrale di mani, piedi, ginocchia per alterazioni ossee e articolari
– Elettromiografia per la miopatia e la sindrome del tunnel carpale
Campimetria : difetti del campo visivo
ACROMEGALIA Terapia
Obiettivi Terapeutici:
- Soppressione dell’ipersecrezione di GH – IGF-I (Regressione e/o controllo dei segni e sintomi della malattia)
- Rimozione del tumore ipofisario o extraipofisario (Correzione dei deficit campimetrici)
- Mantenimento integrità di una normale funzione ipofisaria residua
- Prevenzione delle recidive
- Miglioramento e prevenzione delle complicanze
- Raggiungimento di una normale qualità e aspettativa di vita
Criteri di remissione
- GH basale: <2,5μg/L
- GH dopo OGTT: < 1μg/L (<0,4 μg/L se rilevato con IRMA)
- IGF-1 normale in base all’età e al sesso
Chirurgia (1^ scelta)
- Trans-naso-sfenoidale
- Trans-cranica
Nota: un pre-trattamento con analoghi della somatostatina della durata di 3 mesi rende più agevole l’intervento.
Farmacologica (2^ scelta) (in ordine decrescente)
- Analoghi somatostatina: Octreotide/Lanreotide
- Dopamino agonisti: Cabergolina/Bromocriptina
- Antagonisti recettoriali GH: Pegvisomant
Radioterapia (3^ scelta) per elevata incidenza di complicanze ed effetti terapeutici ritardati
- Tradizionale a campi contrapposti
- Stereotassica
Prognosi:
- infausta quoad vitam, SE la malattia non viene trattata, con aspettativa di vita di circa 13 anni. La principale causa di morte è secondaria alla cardiomiopatia ipertrofica e alla BPCO.
- favorevole quoad vitam, meno favorevole quoad functionem se si sono instaurate modificazioni osteo-articolari (aumento delle dimensioni delle ossa, artropatia ipertrofica) e visive, in caso di terapia.
- la terapia può rendere reversibili, almeno in parte, le modificazioni metaboliche e cardiovascolari e le alterazioni a carico dei tessuti molli.
- nei pz acromegalici alta incidenza di numerosi tipi di tumori (specialmente del cancro del colon)
Video (in inglese) sulla Acromegalia
[youtube http://www.youtube.com/watch?v=AX48MPIDyYw]
Approfondimenti:
http://lnx.endocrinologiaoggi.it/2011/06/acromegalia-e-gigantismo/
