Epidemiologia: È aumentata negli ultimi anni più che altro perché si è avuto un aumento della vita media oltre che un miglioramento diagnostico importante, ma a parte questo si può affermare che un aumento reale di tumori vi è stato.
Eziologia:
1) fumo di tabacco: Esiste un rapporto preciso tra il numero di sigarette fumate ed il tumore ed inoltre sono importanti la durata dell’abitudine al fumo nonché la tendenza ad inalare il fumo (infatti i fumatori di pipa e sigaro hanno un incidenza minore dei fumatori di sigaretta). È importante ricordare che il 90% dei tumori polmonari insorge in fumatori; un fumatore che consuma 10 sigarette al dì avrà un rischio superiore di 10 volte rispetto al normale, se ne fuma 20 rischierà 40 volte di più. Dopo 10 anni di fumo il rischio si riduce all’1%, ma saranno state indotte delle alterazioni specifiche nella mucosa respiratoria (e non solo) che saranno irreversibili. Le cellule del tessuto cilindrico pseudo stratificato ciliato perderanno le ciglia, avranno iperplasia nello strato basale e il tessuto andrà incontro a metaplasia squamosa (sostituzione di cellule di tipo adulto con altre cellule di tipo adulto). L’epitelio metaplastico microscopicamente si presenterà dunque squamoso, pluristratificato, ma non cheratinizzato; esso naturalmente non è adatto a rivestire le vie respiratorie ed è dunque assolutamente patologico; nel 15% dei casi di malati di tumore polmonare, nel 10% dei fumatori senza filtro, nel 2-5% dei fumatori con filtro e nello 0% nei non fumatori ritroviamo la metaplasia.
Le sostanze dannose isolate dal fumo di tabacco sono:
-fattori inizianti il tumore (benzoapirene).
-fattori promuoventi il tumore (derivati del fenolo).
-fattori radioattivi (polonio-210, carbonio-14). -fattori irritanti (arsenico e nichel).
2) sostanze simili al fumo incontrate per lavoro industriale:
-uranio e radioisotopi in genere. -asbesto, soprattutto in chi già fuma.
-nichel, arsenico, berillio e ferro.
3) inquinamento ambientale:
-gas di scarico.
-radon (nelle pietre usate per costruire abitazioni, ad esempio nel il tufo).
4) Le asbestosi, le silicosi e la tubercolosi generano il braditropismo, cioè una situazione di rallentamento del sangue e delle sostanze nutritive dovuta alla fibrosi dei tessuti, in passato si pensava che questa situazione fibrotica della cicatrice fosse la causa del tumore perché permette un maggior ristagno di sangue e quindi anche di sostanze promuoventi o favorenti il tumore nell’area interessata. Una seconda ipotesi dice invece che siano le cellule tumorali a far proliferare il connettivo attraverso il rilascio di sostanze stimolanti.
in questo sito potete simulare i danni del fumo: tobaccobody
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Tumori a piccole cellule (SCLC, small cell lung cancer): circa il 25%.
Tumori non a piccole cellule (NSCLC, non small cell lung cancer): circa il 75%, dei quali il 50% squamosi, 40% ADK e 10% anaplastici.
Prognosi: La sopravvivenza a 5 anni sarà per l’SCLC del 2-3%, mentre per l’NSCLC sarà del 10-15%. In genere il tumore non a piccole cellule non può essere operato in circa il 70% dei casi.
I GENI ALTERATI NEL TUMORE DEL POLMONE
–gene P53: è frequentemente alterato nelle neoplasie dell’uomo. Ha molteplici funzioni biologiche. La proteina P53 è un fattore di trascrizione genica nonché regola la riparazione dei danni al genoma e l’apoptosi. Quando viene attivata la P53 blocca la duplicazione cellulare per impedire che il danno genomico rilevato diffonda alle figlie, poi tenta di ripararlo, infine se è troppo grave manda la cellula in apoptosi. Se questa proteina (quindi il gene) è mutata è logico credere che il ciclo cellulare risulterà alterato. Nei tumori del polmone la mutazione di P53 si verifica nel 56% dei casi; circa nel 50% dei casi di NSCLC, circa nel 80-90% dei casi nei SCLC. Prevalentemente avremo trasversione G-T che provoca la mutazione.
-geni della famiglia RAS (K-RAS): sono geni codificanti per proteine molto piccole con attività GTPasica. Queste proteine K-RAS rispondono all’attivazione dei recettori per i fattori di crescita nucleari (recettori RTK), quindi la RAS risponde al segnale esterno legando GTP e trasformandola in GDP per poi inattivarsi, la sua azione dunque dovrebbe durare solo pochi istanti. La mutazione provoca la perdita dell’attività GTPasica della RAS e conseguentemente quest’ultima sarà sempre attiva. La mutazione è una tran versione G-T e avviene nel codone 12 (95%), 13 (esone 2) e 61 (esone 3), vicino alla sede di codifica della nicchia per il GTP. Il K-RAS mutato si ritroverà soltanto in NSCLC, ed in particolare negli ADK (adenocarcinomi). La causa principale nei fumatori della mutazione è il benzoapirene.
-gene FHIT (Fragile-HIT): localizzato sul cromosoma 3p che contiene un sito estremamente fragile.
TUMORI POLMONARI IN NON FUMATORI: Sviluppano quasi sempre ADK. Sono più frequenti nelle donne. Nella totalità dei tumori polmonari rappresentano il 10%. Mutazioni di K-RAS sono rare o assenti. Il P53 mutato può esserci ma con trans versioni G-A. Rare le mutazioni FHIT (solo il 20%).
Anatomia patologica
ASPETTI MACROSCOPICI DEI TUMORI POLMONARI
Sono più frequenti all’ilo polmonare (bronchi I, II e III ordine) con predilezione del polmone dx (a causa della facilità con cui l’aria passa a dx piuttosto che a sx; questo perché l’angolo trachea-bronco è meno acuto) e del bronco superiore. La sede in genere è ilare, medioparenchimale e periferica.
In una primissima fase indipendentemente dalla sede l’aspetto della lesione è quello di una piccola placca grigiastra-biancastra, poiché l’inspessimento non mostra più i vasi sottostanti la mucosa, che cambierà aspetto a seconda della sede:
- il tumore vegeta attorno alle strutture rigide dell’ilo (grossi bronchi), con cresciuto come un manicotto attorno al bronco ed ai vasi.ilare:aspetto a “zampa di gallina”
- medioparenchimale: il tumore esordisce sempre dalla mucosa bronchiale, ma poi superando la parete del bronco vegeta molto facilmente nel parenchima spugnoso. Crescerà dunque in maniera centrifuga con aspetto “a palla” con interessamento anche dell’intero lobo (forma lobare massiva). Le forme massive o a palla possono evolvere in un “cancro ascesso”, il tumore infatti ha necessità di molto trofismo, se il tumore è molto grande le parti centrali in genere sono poco vascolarizzate e possono andare incontro a necrosi colliquativa e possono portare ad infezioni che aggravano la situazione, quindi il paziente potrebbe espettorare tutta la zona colliquata lasciando un grande ascesso che in genere è una dei primi sintomi e segni riscontrabili.
- periferico: in alcuni casi sono “a palla” in altri “a placca”, la loro differenziazione dal mesotelioma pleurico sarà importante poiché insorgono anch’esse sotto la pleura. Nascono ex-cicatrice (vedi teorie sopra). Vi è una forma chiamata linfangite carcinomatosa con macchie bianco-giallastre sub pleuriche sul polmone; in realtà si tratta di un tumore metastatizzato da un altro organo, che infiltra però perifericamente il parenchima polmonare.
Classificazione istologica:
-carcinomi broncogeni (95%): distinti in carcinomi a cellule squamose (40-50%), adenocarcinomi (25-40%), anaplastici a grandi cellule (5-10%) e anaplastici a piccole cellule (10-25%).
-carcinoma bronchiolo-alveolare (1-5%).
-carcinoide (1-5%).
-vari (rari)
CARCINOMI A CELLULE SQUAMOSE
Sono strettamente correlati al fumo di tabacco (98%) con maggior frequenza nel sesso maschile con sede ilare e parailare (il 70% sono non operabili). Hanno una crescita lenta (9 anni => 2 cm) con propensione a non dare metastasi. Si genera da aree di metaplasia squamosa in genere indotte dal fumo, successivamente per presenza di sostanze cancerogene (benzoapirene) nel fumo si passerà ad una displasia che mutando ulteriormente da un punto di vista genetico passerà prima ad un carcinoma in situ ed in seguito ad un carcinoma infiltrante.
Istologicamente riscontreremo nidi e cordoni di cellule in varie forme:
-con cellule ben differenziate: formano “perle cornee”, avremo cellule squamose nella parte più centrale con grande produzione di cheratina. Le cellule desquamano al centro, creando appunto una perla di cheratina pura, con tutt’attorno cellule non ancora cheratinizzate e quasi basali.
-con cellule moderatamente differenziate: le cellule sono squamose, ma non formano perle. Possiedono molti desmosomi (aspetto a “spine”). La cheratina pura accumulata è scarsa.
-con cellule poco differenziate: vi sono cellule squamose poco aggressive.
ADENOCARCINOMI (ADK)
È un tipo di tumore meno associato al fumo (l’80-90% è associato) con una incidenza quasi pari nei due sessi con locazione periferica (in genere facilmente operabile). Cresce lentissimamente (20 anni => 2 cm), ma genera frequentemente metastasi. L’aspetto delle cellule è cilindrico atipico, esse delimitano lumi ghiandolari con o senza produzione di mucina. Anche in questo caso avremo una differenziazione delle cellule diversa per ogni tipo basata sulla regolarità dei lumi e sulla presenza o meno di accumuli di mucina. Nell’ADK molto differenziato avremo lumi regolari e molta mucina, nell’ADK poco differenziato avremo lumi irregolari e poca mucina.
CARCINOMA BRONCHIOLOALVEOLARE
Rara forma di adenocarcinoma ad origine dalle regioni periferiche dell’albero respiratorio (cellule di clara e pneumociti di I e II ordine) non è associato al fumo e quindi si pensa possa derivare da qualcosa che proviene dal sangue con analogie con l’Adenomatosi Multipla Ovina (Jaagsiekte) con origine virale; l’ipotesi maggiormente supportata si riferisce ad un cancerogeno che raggiunge l’area per via ematogena.
L’istologia vede cellule cubiche o cilindriche disposte a “tappezzare” setti alveolari ben conservati (non infiltrati, “crescita lepidica”). Talora si formano micropapille e gemmazioni cellulari nei lumi alveolari con esfoliazione di cellule neoplastiche nel lume; così si origina una metastatizzazione per via aerea da un alveolo all’altro o da un polmone all’altro (non sono pericolose per le altre persone).
Macroscopicamente rileveremo un nodulo (all’inizio singolo) periferico che si moltiplica provocando noduli neoplastici multipli. Gli alveoli sono appesantiti e bloccati dalla crescita incontrollata delle cellule parietali infiltrate che ricordano un classico ADK (anche se non lo sono), da qui l’ipotesi di un’origine comune di questi tipi di tumori.
CARCINOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE (5%)
Vi rientrano i vari carcinomi così poco differenziati da non poter essere ben identificati tra gli ADK o i tumori squamosi e che presentano solo cellule grandi, fusate e chiare.
CARCINOMA ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE
-è fortemente associato con il fumo (99%).
-è il più maligno di tutti i carcinomi polmonari.
-ha sede ilare o medio parenchimale.
Il suo aspetto istologico presenta tre varianti:
-Cellule a “chicco d’avena” (7-10 µm).
-Cellule linfocito-simili, con nuclei irregolari ma simili ai linfociti.
-Cellule fusate o poligonali, in generale questa è la forma che crea maggiori problemi diagnostici differenziali.
Essendo la diagnosi difficile, soprattutto nella variante fusata, si utilizzeranno varie tecniche diagnostiche come la microscopia elettronica, nelle cellule sono presenti granuli di neurosecreto, sono piccoli granuli, multipli, con un core denso con alone chiaro attorno; nel core denso troveremo cromogranina A, sinaptofisina, ENS (Enolasi Neurone Specifica), serotonina e calcitonina; si userà inoltre l’istochimica (le cellule risulteranno argentaffini; verranno usati Sali d’argento colorando le cellule di nero) e l’immunoistochimica (con l’uso di anticorpi monoclonali specifici per ENS, Serotonina, Cromogranina ecc.. permettendo l’analisi differenziale precisa).
CELLULE DI KULCHITSKY: L’ORIGINE DEL TUMORE ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE
L’origine dei tumori anaplastici a piccole cellule avviene dalle Cellule di Kulchitsky, cellule neuroendocrine situate tra le cellule dell’epitelio o delle ghiandole bronchiali. Hanno piccole dimensioni, con nucleo rotondo e poco citoplasma con molte proiezioni dendritiche.
Appartengono all’APUD, Amine Precursor Uptake and Decarboxylation (ad oggi riconosciuto come sistema neuroendocrino diffuso), costituito da cellule captanti piccoli precursori che servono a produrre localmente piccole quantità di ormone polipeptidico a basso peso molecolare. Ritroviamo le cellule dell’APUD sia a livello del sistema digerente (esofago, stomaco, intestino, appendice), che tiroideo (cellule parafollicolari che danno origine a carcinomi midollari), polmonare (dove regolano l’attività secretoria locale e che possono dar origine ai suddetti carcinomi a piccole cellule), pancreatico (cellule alfa, beta, gamma che provocano insulinomi, glucagonomi e gastrinomi), midollare del surrene (cellule neuroendocrine che se alterate danno origine ai feocromocitomi) e nell’ipofisi (cellule secernenti ACTH e MSH che provocano adenomi ipofisari).
Secondo teorie recenti la funzione del sistema APUD sarebbe quella di mediare tra l’attività del sistema nervoso e quella del sistema ghiandolare endocrino dell’organismo, le cellule che lo compongono vengono appunto definite “neuroendocrine” ed hanno una capacità di rilascio certamente inferiore rispetto ai neuroni, ma superiore rispetto ad una normale ghiandola endocrina (funzionano come una specie di “adattatore” tra il segnale nervoso e quello endocrino).
CARCINOIDE BRONCHIALE
Da un punto di vista macroscopico si osserva una massa aggettante nel lume di un grosso bronco (polipoide o ad icerberg con tendenza infiltrante). Nel 90% dei casi infiltra localmente e non metastatizza, quindi in genere viene asportata con successo.
Istologicamente rileveremo nidi di cellule rotonde con poche atipie e poche mitosi. Deriva anch’esso da cellule di Kulchitsky, e si può considerarlo una forma “più benigna“ (ma comunque maligna) del carcinoma anaplastico a piccole cellule (vedi sopra). In generale colpisce preferibilmente organi neuroendocrini (molto vascolarizzati).
ALTRI TUMORI
Un esempio sono gli Amartomi e gli Amartocondromi, tumori benigni dovuti alla crescita anomala di certi tessuti localizzati e nettamente confinati, costituiti da cellule cartilaginee e tessuto fibroso (denso all’Rx), sono estremamente duri; sono molto comuni e facili da asportare.
Segni e sintomi
Sintomi locali:
– precoci: tosse (spesso primo sintomo!), modico escreato, febbricola ed emoftoe o più raramente emottisi (viene vomitato sangue in quantità molto più copiose rispetto a quanto accade nell’emoftoe).
Se vi è stenosi del bronco abbiamo segni della polmonite: difficoltà respiratoria e dispnea, inoltre il territorio a valle non è ventilato e si ha atelettasia
– tardivi: il tumore può estendersi:
- Verso la pleura: dolore (primo sintomo!) e versamento pleurico; può invadere il diaframma ed arrivare al pericardio (che è l’unica struttura che non si fa invadere)
- Verso il mediastino: sindrome mediastinica-> esempi:
1) sindrome di Bernard-Horner in cui il tumore dell’apice polmonare comprime il simpatico cervicale con la triade sintomatologica: abbassamento rima palpebra superiore (ptosi palpebrale), miosi, enoftalmo
2) Paralisi del n. frenico e quindi del diaframma
3) S. della cava sup., infiltrazioni del pericardio e del cuore con aritmie e scompenso
4) compressione esofagea: porta a disfagia
NB la sintomatologia può esser assente nel caso sia solo un piccolo nodulo!
Sospetto di k in stadio iniziale (diagnosi precoce): sintomatologia caratterizzata da tosse, emoftoe (sangue nell’espettorato), dolore, dispnea
Sintomi generali tardivi: anoressia, cachessia, anemia
Sintomi di diffusione extratoracica: interessamento dei linfonodi prescalenici e diffusione nella fossa sopraclaveare
Sintomi delle metastasi a distanza: localizzazione cerebrale (deficit muscolari, cefalea, disturbi della visione, della parola, della deambulazione), localizzazioni epatiche o surrenali (dimagrimento, ittero, ipotensione, astenia e impotenza)
Sindromi paraneoplastiche: Cushing
Vie di diffusione del cancro broncogeno:
a) per contiguità:
– è mediastino: sindrome mediastinica (interessamento della cava sup.)
– è diaframma: paresi del diaframma, singhiozzo
– è parete toracica: compare dolore
b) per via linfatica: interessamento dei linfonodi: lobari, ilari e mediastinici; il cancro polmonare drena poi nei linfonodi: controlaterali, sopraclaveari ed addominali. (NB porta a linfadenopatia infiltrante il n. ricorrente)
c) per via ematogena: emboli neoplastici possono raggiungere il cuore sx e da lì interessare i restanti organi: fegato, cervello, ossa, surreni, e polmone controlaterale.
Considerazioni sulle metastasi: Gli organi più colpiti sono fegato, SNC, surrene, scheletro, polmone controlaterale (solo il 15% dei casi)
Stadiazione: comprende il CLINICAL TNM, la stadiazione intra operatoria e la stadiazione patologica (effettuata dall’anatomopatologo, è quella fondamentale!)
TNM – T
Tx: con Tx si vuole indicare la presenza di tumore certo ma non ancora rilevabile mediante metodiche radiografiche e videoscopiche. La certezza di tumore è indicata dalla presenza di cellule maligne nell’ o nel liquido di lavaggio brochiolo-alveolare (BAL)
T0: assenza di tumore
T1: tumore confinato all’interno del polmone e con un diametro inferiore a 3 cm. Non coinvolge i bronchi principali.
T2: tumore con almeno una delle seguenti caratteristiche (diviso poi nei sottostadi a e b come descritto sotto):
- coinvolgimento del principale ma distante più di 2 cm dalla biforcazione della broncotrachea
- invasione della pleura viscerale
- presenza di atelectasia o di polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone
- a: tra 3 e 5 cm di diametro
- b: tra 5 e 7 cm
T3: tumore con almeno una delle seguenti caratteristiche:
- diametro > 7cm
- invasione della parete toracica, diaframma, pericardio parietale
- coinvolgimento del bronco principale a meno di 2 cm dalla trachea ma senza coinvolgere la biforcazione bronchiale
- atelectasia o polmonite dell’intero polmone
- presenza di noduli satelliti nello stesso lobo
T4: tumore con almeno una delle seguenti caratteristiche:
- tumore di qualsiasi dimensione ma che invade il mediastino, il cuore, i grandi vasi mediastinici, la trachea, l’esofago o le vertebre
- noduli tumorali satelliti in uno dei lobi omolaterali
TNM- N
Tale indagine può essere svolta mediante TC. Il limite più spiccato di queste metodiche è l’incapacità di visualizzare coinvolgimenti senza tumefazione (nel caso della TC) e l’incapacità di dare informazioni su piccole formazioni (PET). Per questo, i linfonodi prelevati in corso di procedure di chirurgia toracica come la lobectomia o la pneumectomia, devono essere sempre analizzati in ambito anatomo-patologico per la ricerca di processi infiltrativi non espansivi e quindi non visualizzabili mediante procedure radiografiche:
- Nx: metastasi linfonodali non rilevabili
- N0: assenza di linfonodi colpiti
- N1: colpiti i linfonodi subsegmentali, segmentali, lobari, interlobari o ilari omolaterali
- N2: colpiti i linfonodi mediastinici omolaterali
- N3: colpiti i linfonodi mediastinici controlaterali, della loggia sovraclaveare e i linfonodi sottodiaframmatici
TNM – M
Il grado M può essere indagato con la tc all’addome (surreni), la RM (soprattutto i distretti encefalici) e la scintigrafia ossea.
- Mx: metastasi a distanza non rilevabili
- M0: assenza di metastasi
- M1: presenza di metastasi a distanza (diviso in a e b secondo i criteri sotto):
- a: noduli separati nel polmone controlaterale, noduli pleurici o versamento pleurico o pericardico maligno
- b: metastasi a distanza: fegato, cervello, ossa, surreni e polmone contro laterale (quando riguarda il lobo inferiore sx)
- la presenza di metastasi a distanza, qualunque sia l’estensione e la presenza di metastasi linfonodali, promuove il tumore in categoria IV, caratterizzata da inoperabilità e sopravvivenza bassissima ad un anno
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N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
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| T1 | Grado Ia | Grado IIa | Grado IIIa | Grado IIIb |
| T2 | Grado Ib | Grado IIb | Grado IIIa | Grado IIIb |
| T3 | Grado IIb | Grado IIIa | Grado IIIa | Grado IIIb |
| T4 | Grado IIIb | Grado IIIb | Grado IIIb | Grado IIIb |
| M1 | Grado IV | Grado IV | Grado IV | Grado IV |
Fatta la stadiazione, devo calcolare il rischio operatorio:
è importante valutare la grandezza dei linfonodi infiltrati: il linfonodo di 1 cm NON è patologico; se però la grandezza del linfonodo supera il cm , allora il linfonodo si dirà positivo ed andrà indagato-> va prelevato -> mediastinoscopia, toracoscopia o nella broncoscopia se il linfonodo in questione è sottocareneale + fine needle aspiration biopsy: FNAB; in caso di positività: il tumore è N2 o N3 (in quest’ultimo caso il tumore è contro laterale rispetto alla sede del linfonodo prelevato e positivo).
Approccio al pz e diagnosi:
1) Anamnesi: età (oltre 60 aa il rischio di k aumenta) + oltre 20 sigarette die + anamnesi positiva per neoplasie maligne (sarcoma, melanoma, k testicolare => in questo è probabile una metastasi)
2) Raccolta espettorato
3) Rx torace in 2 proiezioni => Se c’è un nodulo individuarne la natura: quelli secondari sono tipicamente periferici! => il radiologo descrive il reperto come ipodiafania od opacità!
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Elementi di benignità |
Elementi di malignità |
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| Dimensioni | < 3 cm con margini regolari | > 3 cm con margini irregolari (sfumati nell’85%) e strie radiopache che vanno dalla lesione alla pleura |
| Tempo di raddoppiamento | <20 gg o >400 gg (velocità di crescita molto veloce o molto lenta).dimensioni stazionarie da oltre 2 aa | 30-400 gg.segni di incremento dimensionale entro l’anno |
| Accrescimento nel tempo si valuta con più RX successivi. Qualsiasi dimostrazione di accrescimento di un nodulo polmonare è motivo sufficiente per la sua asportazione. Quando nel radiogramma aumenta di 1,25 volte il diametro, il nodulo ha raddoppiato il volume.Il carcinoma broncogeno ha un tempo di raddoppio di 2-18 mesi, i granulomi attivi di qualche settimana, le lesioni benigne di anni. | ||
| Calcificazioni | Presenti (soprattutto se estese, al centro della lesione e ‘a lamelle concentriche’ o ‘a pop corn’) | Assenti (possono tuttavia essere presenti calcificazioni eccentriche ed irregolari; puntiformi) |
| Altri elementi | lesioni satellitiescavazione: maggiore è l’opacità, tanto più frequente è l’escavazione, dovuta alla presenza di aria che entra attraverso le connessioni bronchiali all’interno della lesione.le lesioni benigne tendono ad arrestarsi in corrispondenza di una scissura, quelle maligne no. | è possibile la presenza di una cavitazione eccentrica con pareti spesse ed irregolari.l’80% dei carcinomi hanno mammellonatureperiferiche che gli danno un aspetto lobato.Corona radiata: alone trasparente che circonda la lesione, formato da tessuto enfisematoso. E’ considerato fortemente indicativo della malignità della lesione.Immagine lineare periferica: opacità lineare unica (a coda di topo) o duplice (a orecchie di coniglio), che si estende dal margine laterale delle lesioni periferiche verso la pleura. Sembra legata all’invasione delle cellule neoplastiche maligne nei confronti dei linfatici subpleurici. |
NB per il tumore a crescita periferica si parla di nodulo se lesione <3 cm, e di massa polmonare se > 3cm. Questa distinzione è basata sulle sole dimensioni e non ha correlazione con la malignità
4) TC spirale + Pet: i linfonodi con asse corto >/= 1 cm (dalla tac) sono sospetti per metastasi nel 2/3 dei casi <= il coinvolgimento linfonodale rappresenta la DIFFUSIONE della malattia, quindi è un fattore importante per la stadiazione!
NB BAC (carcinoma bronchiolo-alveolare): molto maligno, spesso bilaterale ed è spesso confuso con una flogosi (ricorda una polmonite) in quanto si presenta alla tac come “ventilato” non solido, e alla PET è negativo.
5) RM: permette di individuare il tumore di Pancoast (dell’apice polmonare) e di studiarne i rapporti con il plesso brachiale (questo non si può fare con la TC)
6) DLCO
7) Biopsia: diagnosi definitiva e di certezza => procurarsi il campione:
- per le lesioni endobronchiali: Bal/brushing, biopsia endobronchiale, biopsia trans bronchiale
- Per le formazioni più periferiche: ago biopsia TC-guidata trans parietale! Possibile complicanza: pneumotorace
- Broncoscopio rigido: si usa solo in caso di disostruzione bronchiale col laser, oppure quando si vuole metter un endoprotesi.
- toracentesi in caso di versamento pleurico: 2 funzioni: diagnostica ed evacuativa (il pz respira meglio)
- Toracoscopia: permette di resecare frammenti => resezione segmentaria = segue l’anatomia del segmento, quella atipica => si asporta il polmone senza rispettare l’anatomia
Quando si rileva un k polmonare alla biopsia bisogna stare attenti ad esser certi che non sia secondario => ricerca di un adenocarcinoma in altre sedi! (tutti gli adenocarcinomi del digerente danno metastasi polmonari)
focus on: resezioni atipiche polmonari
– sleeve resections: per neoplasie paracentrali con coinvolgimento bronchiale)
– wedge resections: per neoplasie periferiche a cuneo
Terapia della forma non a piccole cellule:
– stadio 1 e 2 => chirurgica. Radioterapia (RT) solo se il pz è inoperabile.
– stadio 3:
- A: T1-2-3 N2 e T3-N1 (N2 => linfonodi mediastinici omolaterali) => chirurgia
N2 può esser intranodale ed extranodale => la linfanedectomia (chirurgia) si può fare solo se intranodale (anche se necrotico, l’importante è che non supera la capsula), se extranodale (i linfonodi tendono ad agglomerarsi) il pz farà radio e chemio terapia (RT e CT)!
- B: T4 con qualsiasi N oppure T qualsiasi N3 => RT e CT
– Stadio 4 => RT e CT
Per riassumere: L’operabilità del pz è presente fino allo stadio IIIA (quest’ultimo stadio però va valutato a seconda della circostanza), dallo stato IIIB (T4Nx oppure TxN3) in poi si impiegherà CT e RT. In alcuni casi il linfonodo è interessato solo intracapsularmente (intranodale) e potrà essere asportato, spesso questo aiuta la prognosi (poiché permette il trattamento chirurgico) nei casi IIIA dubbi (T3N2 e T2N2), se invece l’interessamento è esterno al linfonodo fino a provocare agglomerati linfonodali metastatizzati (extranodale) il pz non potrà essere operato, ma solo trattato con RT e CT. Sarà necessario impedire il residuo neoplastico di zone tumorali non ben asportate.
Post intervento il pz deve sottoporsi a riabilitazione respiratoria
Trattamento palliativo:
- Laser terapia endoscopica = quando c’è ostruzione delle grosse vie aeree
- Brachiterapia
- Talcaggio pleurico: si inseriscono sostanze irritanti che causano flogosi e fanno attaccare i foglietti pleurici => si elimina lo spazio pleurico per non far riformare il Versamento = soprattutto in caso di versamento recidivo con citologia positiva. NB se c’è il versamento (si tratta di un T4!)= NON vi è operabilità chirurgica, ma si possono effettuare solo RT e CT
Prognosi: quando c’è la diagnosi precoce la sopravvivenza a 5 anni è del 70%. La diagnosi tardiva è responsabile dell’alta mortalità.
Il diametro del tumore è direttamente proporzionale al raddoppiamento,inoltre più è grande più diminuisce la sopravvivenza
Si ringrazia il Dottor Marco Loiodice per aver partecipato alla stesura della parte clinica dell’articolo (segni e sintomi, stadiazione, diagnostica per immagini, approccio terapeutico).
