Tumori del colon-retto

MALATTIA SISTEMICA
CLASSIFICAZIONE DI ASTLER-COLLER:
•    A:  limitato alla MUCOSA (SENZA superamento della MUSCOLARIS MUCOSAE)  -> sopravvivenza a 5 aa: 100% (= CAIS)
•    B1: infiltra SOTTOMUCOSA e arriva alla TONACA MUSCOLARE; linfonodi NEGATIVI  -> sopravvivenza a 5aa: 67%
•    B2: supera la tonaca muscolare e infiltra la SIEROSA; linfonodi NEGATIVI  -> sopravvivenza a 5aa: 54%
•    C1: B1 + metastasi linfonodali    -> sopravvivenza a 5aa: 43%
•    C2: B2 + metastasi linfonodali    -> sopravvivenza a 5aa: 23%
•    D:  metastasi a distanza      ->  sopravvivenza a 5 aa: < 5-10%La STADIAZIONE del carcinoma del colon è il fattore prognostico più importante!!Oggi utilizzata: CLASSIFICAZIONE TNM

T:
–    Tumore in SITU. Non oltrepassa la muscolaris mucosae
–    T1. Se interessata la SOTTOMUCOSA
–    T2. Se interessata la MUSCOLARE PROPRIA
–    T3. Se interessata la SIEROSA
–    T4. Se superata la SIEROSA
N:
–    N0. Non metastasi linfonodali
–    N1. <3 linfonodi metastatici
–    N2. >3 linfonodi metastatici
M:
–    M0. No metastasi a distanza
–    M1. Metastasi a distanzaCLINICA: cambia in base alla localizzazione macroscopica del tumore:
•    Colon DESTRO (12%):
–    L’incidenza è in aumento, specialmente negli anziani
–    E’ generalmente POLIPOIDE
–    Può provocare sanguinamenti ed anemia (QUADRO COLITICO)
•    Colon SINISTRO (36%):
–    Generalmente ANULARE, stenosante
–    Diminuzione del calibro delle feci, alterazioni dell’alvo, ostruzione  (QUADRO OSTRUTTIVO -> OCCLUSIVO)
•    Retto (>50%):
–    INFILTRANTI o VEGETANTI
–    Tenesmo, feci muco-sanguinolente (ematochezia) (QUADRO PROCTITICO)

SINTOMATOLOGIA:
Colon DESTRO: sintomatologia SUBDOLA: crescono per anni restando asintomatici. QUADRO COLITICO.
il colon destro (cieco, ascendente, flessura epatica, trasverso prossimale) ha un lume piuttosto rilevante ed un contenuto essenzialmente liquido; le lesioni che si sviluppano a questo livello sono tipicamente VEGETANTI (estroflessioni a cavolfiore), spesso di grosse dimensioni e talora ulcerate,facilmente sanguinanti
•    ANEMIA da stillicidio (sideropenica), secondaria alla cronica e costante perdita ematica della superficie neoplastica, con rara evidenza macroscopica del sangue nelle feci (meno del 20% dei casi)
•    DOLORE, di tipo gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato nei quadranti addominali di destra e, talora, all’epigastrio; si accompagna spesso ad un vaga sintomatologia dispeptica;
•    ASTENIA, riconducibile per lo più all’anemizzazione;
•    MASSA PALPABILE (nei magri) che, situata naturalmente nell’emiaddome destro, è indice, relativamente frequente, di situazioni avanzate;
•    ANORESSIA e DIMAGRIMENTO, espressioni generiche di una neoplasia per troppo tempo rimasta sconosciuta
•    raramente sintomi occlusivi-> non perché non possa essere stenosante la neoplasia, ma perché il contenuto luminale è prevalentemente liquido!!! ->disturbi dell’alvo se presenti->ASPECIFICI!!
Quindi: pz con ASTENIA ed ANEMIA in apparenza inspiegabili-> pensare ad un tumore del colon dx!!!Colon SINISTRO: sintomatologia più importante: QUADRO OSTRUTTIVO -> OCCLUSIVO

il materiale che attraversa il colon sinistro (trasverso distale, flessura splenica, discendente, sigma) è invece prevalentemente solido ed i tumori di queste sedi sono, per lo più, di tipo ANULARE INFILTRANTE; per tali motivi ed anche a causa del minor diametro di questo distretto viscerale tumore stenosante (AD ANELLO DI TOVAGLIOLO) che chiude ed irrigidisce il colon. Frequente l’osservazione di una OSTACOLATA CANALIZZAZIONE e di RETTORRAGIE. Si  hanno:
•    MODIFICAZIONI DELL’ALVO (alternante) caratterizzate da stipsi o da diarrea, il materiale evacuato è spesso misto ad abbondante muco e sangue; le feci diventano nastriformi fino ad assumere un “aspetto spezzettato caprino”
•    SINDROME SUBSTENOTICA DI KONING
o    Difetto della canalizzazione con pseudo diarrea muco sanguinolenta
o    Prelude crisi occlusiva
o    Durata variabile (settimane o mesi)
o    Meteorismo iperperistaltico
•    DOLORE ADDOMINALE, spesso di tipo INTERMITTENTE, localizzato prevalentemente ai quadranti sinistri o diffuso a tutto l’addome, correlabile alle contrazioni vivaci del colon a monte di una stenosi volte a far procedere il materiale gassoso e fecale; allorquando esso è CONTINUO o SUBCONTINUO, SORDO e GRAVATIVO può essere invece espressione della infiltrazione del peritoneo parietale.
•    progressiva COSTIPAZIONE
•    OCCLUSIONE INTESTINALE
o    Inizio incerto e progressivo
o    Peristalsi attenuata o assente
o    Meteorismo
o    Vomito tardivo
o    Rx: presenza di aria nel tenue che risulta disteso, livelli idro-aerei, ordinata disposizione a semicerchi delle anse del tenue in ortostatismo, valvole conniventi da contrazione della muscolaris mucosae ed ispessimento delle pliche mucose

RETTO: il retto ha dimensioni cospicue, specie nella porzione ampollare che costituisce la maggior parte del viscere, e funge da serbatoio per le feci, solide. Le neoplasie a questo livello sono prevalentemente VEGETANTI ed ULCERATE, facilmente sanguinanti.
•    nelle neoplasie AMPOLLARI prevalgono :
– TENESMO, con senso di peso e di corpo estraneo, talora accompagnati da dolore gravativo;
– RETTORRAGIA e cioè emissione di sangue rosso vivo anche in grande quantità, DURANTE e DOPO la defecazione o indipendentemente da essa; mucorrea
•    nelle forme SOTTOAMPOLLARI, a rapida evoluzione verso la stenosi, si rileva:
– DOLORE perianale e perineale, che si accentua nel corso della defecazione;
– evacuazione di FECI NASTRIFORMI,miste a sangue e muco;
– TENESMO imponente.

PROPAGAZIONE:
–    CONTINUITÀ -> infiltrazione parete intestinale e dei plessi sacrali (in questo caso il pz accusa un forte dolore)
–    CONTIGUITÀ -> fistolizzazione:

–    ENDOCAVITARIA -> infiltrazione sierosa (carcinosi endoperitoneale -> tumore di Kruckemberg
–    VIA LINFATICA (vedi dopo)
o    colon -> epicolici -> paracolici -> intermedi -> principali
o    retto :
1.    via superiore (per retto superiore e medio) ->con vasi emorroidali superiori -> linfonodi principali (“ascella retto”) mesenterici inferiori
2.    via media (per retto medio e canale anale) -> vasi emorroidali medi -> linfonodi ipogastrici
3.    via inferiore (canale anale e ano) -> vasi emorroidali inferiori -> vasi pudendi -> linfonodi inguinocrurali
–    VIA EMATICA
o    colon e retto prox (fino a territorio drenato da vena emorroidaria superiore)->vena porta -> FEGATO (le metastasi epatiche possono essere SINCRONE, se presenti al momento dell’asportazione, o METACRONE, se presenti dopo l’asportazione. LA CHIRURGIA RESTA L’ARMA PIU’ EFFICACE PER LE METASTASI!!!
o    retto distale (vene emorroidarie medie e inferiori)-> vene iliaca interna -> IVC -> POLMONI

FOCUS ON: drenaggio linfatico COLON-RETTO
COLON:
I vasi linfatici del grosso intestino provenienti dai plessi sottomucoso e sottosieroso confluiscono verso i linfonodi EPICOLICI (situati in prossimità della parete intestinale) e PARACOLICI (posti lungo i vasi marginali e tra questi e la parete).
La linfa segue i peduncoli arterovenosi, andando VERSO LE ORIGINI della mesenterica SUPERIORE, della mesenterica INFERIORE e delle IPOGASTRICHE. In particolare, verso i linfonodi dei vasi colici, sigmoidei od emorroidari (stazioni INTERMEDIE)->  linfonodi della arteria mesenterica INFERIORE nel colon sx o di quella SUPERIORE nel colon destro (stazioni PRINCIPALI, all’ ”ascella” dell’organo).

1.     linfonodi EPICOLICI (in verde);
2.     linfonodi PARACOLICI (in giallo);
3.    linfonodi INTERMEDI (in rosso);
4.    linfonodi PRINCIPALI (in blù).

L’interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, non è necessariamente sequenziale.RETTO
–    zona SUPERIORE (assimilabile al sigma, infatti il tumore più frequente è definito del retto-sigma)-> linfa segue le arterie e le vene emorroidaria SUPERIORE e MESENTERICA INFERIORE-> sistema portale -> FEGATO;
–    zona INTERMEDIA-> linfa lungo i vasi iliaci (arteria e vena ipogastrica o anche iliaca interna)-> circolo cavale -> by-pass filtro epatico-> metastasi al POLMONE; i linfonodi sono gli OTTURATORI e quelli ILIACI INTERNI e COMUNI;
–    zona INFERIORE (giunzione ano-rettale o molto vicina all’ano)-> linfa lungo i vasi pudendi (le emorroidarie inf provengono dalle pudende interne, a loro volta rami dell’ipogastrica o iliaca interna) fino ai linfonodi INGUINALI-> PERCIO’ un tumore dell’ano metastatizza ai linfonodi inguinali (come anche un tumore molto basso del retto)
1-    linfonodi EPICOLICI (in verde);
2-    linfonodi PARACOLICI (in giallo);
3-    linfonodi INTERMEDI (in rosso);
4-    linfonodi PRINCIPALI (in blù).
l’interessamento di queste stazioni, in caso di malattie neoplastiche, NON è necessariamente sequenziale.

NB: Se i tumori sono molto avanzati possono andare oltre la sierosa aggredendo per CONTIGUITÀ strutture circostanti:
–    dietro il colon c’è il retroperitoneo, nel quale vi sono RENI e URETERI
–    nel bacino:
o     dietro il retto c’è il SACRO (sul sacro ci sono PLESSI NERVOSI ERIGENTI e SFINTERIALI, ma prima che questi vengono distrutti dal tumore il sintomo maggiore è il DOLORE per invasione dello SCIATICO e dei plessi che ricoprono il periostio), mentre
o    davanti 2 possibilità
–    se maschio VESCICHETTE SEMINALI, PROSTATA (con possibile emospermia, dolori prostatici (molto forti) e VESCICA (pollachiuria ed ematuria, fecaluria talvolte)
–    se femmina la VAGINA
La fascia di Gerota è nel retro-peritoneoDIAGNOSI:•    ESPLORAZIONE RETTALE :
30-40% dei tumori sono nel retto, ma non sempre raggiungibili alla esplorazione digitale. Può essere leggermente dolorosa-> va fatta in un certo modo-> lubrificazione dell’ano-> si poggia il dito sull’ano e si attende che si rilasci-> penetrazione e invitare il pz a simulare una defecazione, allargando lo sfintere e permettendo un’esplorazione accettabile. Con tale esame valutiamo la prostata, le vescichette seminali, lo scorrimento sulla mucosa, lo stato del setto retto-vaginale, l’utero

•    CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO

    sensibilità = 85%
Definizione MORFOLOGICA, maggiore compliance del paziente, facile esplorazione colon destro ed a monte di stenosi
Clisma opaco a doppio contrasto. Notiamo l’aspetto “applecore” a “torsolo di mela”. Si tratta di un cancro a manicotto che lascia un lume piccolo. Aspetto frastagliato tipico.

TERAPIA CHIRURGICA:strare esistenza cancro e di eventuali metastasi e vedere se ci sono comorbosità importanti prima dell’intervento.
•    Rx TORACE-> valutare eventuali metastasi polmonari
•    ECOGRAFIA ADDOMINALE-> valutare fegato
•    ECOGRAFIA TRANSRETTALE-> importantissima per lo stato di parete
•    TAC ADDOMINALE /RMN   ->  valutare presenza eventuali metastasi epatiche

Cambia in base alla localizzazione:
In caso di tumore del:
–    CIECO
–    COLON ASCENDENTE
–    FLESSURA EPATICA
EMICOLECTOMIA DX: resezione dell’ultima ansa ileale, del colon, del colon ascendente, della flessura epatica elegatura all’origine dell’arteria ileo-colica DX. eventualmente legatura all’origine della colica media con anastomosi ileo colica.

Più specificamente:

In caso di tuomre del CIECO:
Ileo-trasverso-stomia a seguito di un’emicolectomia dx + asportazione ultima ansa ileale e della vascolarizzazione relativa.

In caso di tumore del TRASVERSO:
Anastomosi colo-colica.
In alternativa-> emicolectomia allargata perché poi è più facile la ricostruzione con una ileo-colon-stomia. Infatti è difficile mobilizzare il colon.

In caso di tumore della FLESSURA EPATICA:
Emicolectomia ALLARGATA ->  Ileo-colo-stomia

In caso di tumore di:

–    FLESSURA SPLENICA
–    COLON DISCENDENTE
–    SIGMAEMICOLECTOMIA SX, -> asportazione del colon SX con legatura dell’IMA all’origine e della IMV a livello sottopancreatico ed anastomosi colorettale

Più specificamente:

Se localizzazione esclusivamente nel SIGMA:
Resezione segmentaria del SIGMA + anastomosi colonrettale

Intervento in 2 tempi secondo Hartman
(I tempo:colostomia temporanea + pouch rettale
II tempo-> anastomosi colorettale)

In caso di tumori del RETTO:1.RESEZIONE ANTERIORE.
-exeresi del retto e del sigma PER VIA ADDOMINALE, escissione totale del mesoretto, legatura dell’IMA all’origine e della IMV in sede sottopancreatica, anastomosi colo-rettale o colo-anale, con preservazione degli sfinteri anali e nerve sparing

2.AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE SECONDO MILES. In caso di:
–    Incontinenza anale;
–    Infiltrazione neoplastica macroscopica (o sospetta microscopica) dei muscoli elevatori dell’ano
asportazione per VIA COMBINATA ADDOMINO-PERINEALE del sigma, del retto, del canale anale, degli sfinteri, di una porzione dei muscoli elevatori dell’ano e del grasso ischio-rettale, con confezionamento di colostomia terminale DEFINITIVAVie per far uscire il colon dal perineo-> nell’uomo si può sfruttare l’ano oppure incidere il perineo; nella donna la vagina

NB: Per le neoplasie del retto distale: Se non si riesce a preservare l’ano si può far uscire in parte il colon dall’ano, si aspetta per qualche giorno la formazione di SINECHIE, si reseca il colon in eccesso-> si crea un neo sfintere con il m. gracile e si mette un pace-maker che lo tenga contratto!!! In teoria è molto bello ma non funziona bene nella pratica-> si preferisce in quel caso una classica colostomia e relativo sacchetto per le feci.Complicanze del K del colon-retto da tener presente al momento dell’intervento:
–    occlusione neoplastica: come conseguenza le pareti possono esser ischemiche ed edematose, ricche di contenuto settico <= parametro da tener presente quando si decide il tipo d’intervento => la sutura può sfaldarsi (col rischio di sepsi) in virtù di questa tumefazione (l’anastomosi deve essere sicura: ben irrorata e resistente)! In questo caso si preferisce un Hartmann!
–    Perforazione: se il k è perforato => prognosi infausta in quanto c’è il peggioramento di un quadro clinico “difficile”.  In questo caso l’intervento è palliativo.
–    Emorragia: terapia medica endoscopica o radiologia interventistica (embolizzazione in corso di angiografia) o infine resezione chirurgicaCHEMIO-RADIOTERAPIA NEOADIUVANTE (ovvero PRE-operatoria)
Ha come obiettivi clinici:
•    riduzione dell’ESTENSIONE tumorale, tale da permettere di NON resecare con l’intervento chirurgico lo sfintere anale e il muscolo elevatore dell’ano: Secondo una sperimentazione si è visto che: se si fa un trattamento RADIO-CHEMIOterapico anche nelle forme operabili si permette un intervento meno demolitivo e con un miglioramento del controllo della malattia e una messa in atto di una chirurgia meno invasiva e con obiettivo non solo di preservare l’organo ma anche la funzione dello stesso
•    AUMENTO della sopravvivenza
•    diminuzione della tossicità rispetto alla sola terapia adiuvante
Di conseguenza viene effettuata quando:
•    la malattia è in stadio avanzato (Con un T di 3 o 4 o linfonodi positivi).
•    i pazienti candidati all’intervento di AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE devono essere valutati per una terapia neoadiuvante atta a risparmiare lo sfintere anale.
•    in pazienti in cui la chemioterapia è controindicata.
Normalmente è effettuata SOLO la radioterapia; in ambito di studi clinici si possono associare i chemioterapici (di solito 5-fluorouracile ed acido folinico)
SVANTAGGI: sepsi e congestione MAGGIORI sul tavolo operatorio se è condotta radio-chemio PRIMA dell’intervento (però sono fattori controllabili!)TERAPIA ADIUVANTE (ovvero POST-operatoria):
NON vi sono candidati i pazienti con stadio di malattia A o B1: è indicata nei pazienti in stadio C o III mentre non esistono indicazioni condivise per lo stadio II o B2-3:STADIO A e B1 (T1-2, N0, M0): in questi casi SOLO chirurgia!  NON terapia adiuvanteSTADIO B2: oggetto di discussione => NON vi sono dati sicuri sul vantaggio dell’adiuvante; da valutare caso per caso;
adeguata solo in pz. ad ALTO rischio: ovvero  pz. con ‘danni clinici’:
–    occlusioni,
–    perforazione,
–    T4,
–    G3,
–    mucinosi
–    livelli di CEA sono molto ALTI prima dell’operazione o
–    malattia DIFFUSA!
–    Inadeguato numero di linfonodi esaminati (soprattutto se <13, se infatti si analizza una zona che costituzionalmente presenti uno scarso rischio di linfonodi c’è il rischio di non avere la certezza che il soggetto sia esente da metastasi linfonodali; in questo caso infatti può essere stato inadeguato il sampling stesso)STADIO C (o III): SI per tutti i pz (positività dei linfonodi pericolici). La terapia deve essere iniziata 6-8 sett. dopo l’intervento radicale. SCHEMI DI CHEMIOTERAPIA:
•    5-fluorouracile + acido folinico
•    capecitabina
•    schema FOLFOX (Oxaliplatino + 5-fluorouracile o Acido folinico)
•    schema CapeOX (capecitabina + oxaliplatino, è gravato da maggiore tossicità)
Sono in studio terapie con farmaci biologici in associazione ai precedenti (Bevacizumab e Cetuximab) ma attualmente questi non sono inseriti negli standard terapeutici.TERAPIA IN PZ CON MALATTIA METASTATICA
STADIO D (o IV): il 35% dei pz. operati con intento curativo svilupperà una malattia metastatica; mentre il 20% dei pz. presenta già una malattia avanzata alla diagnosi.Chemioterapia in malattia metastatica: da per certo vantaggi! PRIMA avevamo SOLO il 5 fluorouracile in questo tipo di terapia. NON si conosce una sequenza unica nell’utilizzo dei farmaci per la terapia.
Ha come obiettivi:
–    GUARIGIONE: possibile solo nel 5-10% dei tumori (in fase metastatica solo il testicolo e il corio carcinoma sono molto vivibili in forma metastatica)
–    PROLUNGAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA e ritardo nella progressione della malattia
–    MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA: effetti collaterali NON eccessivi!  Non ha senso una terapia troppo aggressiva che limiti la qualità della vita eccessivamente.
–    RITARDO DELLA PROGRESSIONE della malattia
Presidi:
1.    CHEMIOTERAPIA CONVENZIONALE: 5FU con acido folinico (in infusione breve, bolo EV o infusione continua prolungata), capecitabina; ma anche: irinotecan ed oxaliplatino (in terapia di combinazione con 5FU e capecitabina).
PRIMA LINEA:
    FOLFOX: acido FOLinico + 5-FU + OXaliplatino
– se non già impiegato nella terapia adiuvante – con o senza  Bevacizumab
    CapeOX: CAPEcitabina + OXaliplatino
– se non già impiegato nella terapia adiuvante – con o senza  Bevacizumab
    FOLFIRI + Beva: acido FOLinico + 5-FU+ IRInotecan + Bevacizumab
    5-FU/acido folinico+ bevacizumab
    Capecitabina in MONOterapia nei pazienti non eleggibili per gli altri trattamenti[+ Bevacizumab, anche nei kras mutati ]
    Possiamo usare il CETUXIMAB in prima linea per pazienti affetti da carcinoma metastatico del colon-retto con espressione del recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR) e con gene KRAS NON mutato (Wild type nel 60%, mutato: 40%, nei codoni 12 e 13); la verifica della mutazione del K-ras viene fatta  tramite PCR quantitativa (in soli 90 min.) o sequenziamento del DNA.
SECONDA LINEA:
    FOLFIRI nei pazienti pretrattati con FOLFOX; CapeIRI nei pazienti pretrattati con FOLFOX
    FOLFIRI + Beva; CapeIRI + Beva (se questi farmaci non sono stati utilizzati in PRIMA linea)
    CETUXIMAB per pazienti con ca. del colon-retto con espressione di EGFR e KRAS non mutato (wild-type) in combinazione con chemioterapia (FOLFIRI , o FOLFOX, o CapeOx) (se questi farmaci non sono stati utilizzati in PRIMA linea)
     Capecitabina in MONOterapia nei pazienti non eleggibili per gli altri trattamenti
    se NON è stato utilizzato prima il bevacizumab lo si associa nella seconda linea; oppure si impiega il  cetuximab se non utilizzato in prima linea.
TERZA LINEA:
    IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA METASTATICO DEL COLON-RETTO CON ESPRESSIONE DI EGFR E CON GENE KRAS NON MUTATO :
    Cetuximab in MONOterapia dopo fallimento  di terapia a base di oxaliplatino e irinotecan  che siano intolleranti a irinotecan. e se non è stato utilizzato in precedenza
    Panitumumab  in MONOterapia (e NON assieme alla chemioterapia)  in pz. che NON hanno precedentemente utilizzato il panitumumab e dopo fallimento di regimi chemioterapici contenenti fluoropirimidine, oxaliplatino e irinotecanNote: il 5 FU in infusione continua è più efficace, però comporta che si posizioni un accesso venoso; oggi col port-a-cath e con pompe che rilascino il farmaco tramite  catetere è possibile una terapia anche ambulatoriale o domiciliare, senza la ospedalizzazione obbligatoria;
la capecitabina può sopperire al 5 FU + ac. folinico: ma si somministra tramite compresse e il pz. può non prendere tutte le compresse (5 dopo colazione e 5 dopo cena)
2.    AGENTI BIOLOGICI/NUOVI FARMACI: cetuximab, panitumumab e bevacizumab (vedi schemi di trattamento sopra)
3.    METASTASECTOMIA EPATICA (ove possibile).  Nei tumori metastatici del colon-retto le metastasi sono:
•    Nel 25% SINCRONE con il tumore primitivo
•    Nel 20% METACRONE rispetto ad esso
La resecabilità: punto chiave:
•    EASILY RESECABLE,15%: margini radiologici adeguati, fino a 4 metastasi, assenza di altri fattori prognostici negativi;  in questo caso: CHEMIO pre o post
•    MARGINALLY or POTENTIALLY RESECABLE, 35%: margini radiologici inadeguati, con metastasi sincrone o metacrone che sono potenzialmente resecabili (10-20%); in questo caso il chirurgo può arrivare a rimuovere il tumore dopo una terapia medica
•    UNRESECTABLE and UNLIKELY TO BECOME RESECTABLE, 50%:  metastasi NON resecabili; in questo caso lo scopo della terapia non è quello di rendere operabile il pz.
La resecabilità dipende dalla sede della metastatizzazione, ovvero del segmento epatico coinvolto;
proponiamo: i CRITERI DI RESECABILITÀ nella malattia metastatica del fegato in pz. con ca. del colon retto:
•    Malattia confinata al fegato (metastasi epatiche e polmonari: doppio intervento di metastasectomia)
•    Margini adeguati liberi da malattia
•    Residuo di fegato adeguato a fine intervento e che permetta una buona funzionalità epatica residua
•    Pz. adeguato,  per: età, funzione epatica, comorbidità ed aspettativa di vitaCRITERI DI NON RESECABILITÀ: grandi dimensioni, MULTInodularità, localizzazione ilare, metastasi contestuali EXTRAepatiche
•    I pz. con  > 3 metastasi ricevono la chemioterapia per stabilizzare la malattia prima della terapia chirurgica di resezione.
La resezione epatica mostra di poter offrire una migliore sopravvivenza; il vero problema è la valutazione esatta della resecabilità delle lesioni stesse!terapia medica per la metastatizzazione epatica:
•    Terapia ADIUVANTE per NED* : terapia sistemica post resezione epatica
*pz. in IV STADIO diventati NED (senza evidenza di malattia) dopo operazione o dopo trattamento medico!
•    Terapia NEO-ADIUVANTE metastatica: terapia sistemica preoperatoria per metastasi epatiche resecabili e seguita da terapia post resezione
•    Terapia di CONVERSIONE: Per rendere resecabili le metastasi NON resecabili di baseÈ poi importante uno stretto FOLLOW UP:
ESAME CLINICO: esame clinico ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale dell’anastomosi per i pz operati per ca del retto), ogni 6 mesi per i 2 anni successivi. Non vi sono evidenze che indichino l’utilità del monitoraggio degli enzimi epatici né di altri esami ematochimici (ad eccezione del CEA).
– CEA: ogni 3-4 mesi per i primi 3anni, ogni 6 mesi per i 2 anni successivi, anche nei pz con CEA preoperatorio nei limiti della norma (livello di evidenza II)
– COLONSCOPIA:

Nei pz SENZA uno studio preoperatorio completo del colon deve essere eseguita APPENA POSSIBILE, comunque entro 6-12 mesi dall’intervento.
Nei pz in cui l’esame endoscopico evidenzi “colon indenne” la ripetizione dell’esame endoscopico è consigliata dopo 1 anno dall’intervento, in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni (Livello di evidenza III)

TAC TORACE e ADDOME SUPERIORE con contrasto: ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni. L’ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TAC, preferibilmente con l’impiego di contrasti ecografici, in caso di difficoltà logistiche e nei pz non candidabili ad ulteriori programmi chirurgici.

TAC o RMN PELVICA: ogni 6 mesi nei primi 2 anni ed annualmente nei 3 anni successivi nei pz operati per ca retto

RX TORACE: non vi è indicazione all’uso routinario di tale esame (livello di evidenza II)

Focus: Chemioterapia intra-arteriosa (IA) epatica: si somministrano i farmaci direttamente nel circolo del fegato (così il primo metabolismo avviene nel fegato stesso); non è una terapia diventata ancora standard
VANTAGGIO della metodica? Dosi più ALTE e più attive nel fegato
SVANTAGGI? I livelli sistemici di farmaco raggiunti NON proteggono da metastasi in altre parti del corpo: perché subito metabolizzati;
problemi tecnici: inserimento del farmaco direttamente in a. epatica, necessità della chiusura delle aa. che irrorano lo stomaco per evitare il rischio di: gastriti e perforazioni!
Questa metodica è ancora in studio.
-Risposte 40-80%; resecabilità variabile dal 10 al 40%, tuttavia le esperienze in neoadiuvante con la terapia IA epatica sono limitate
-è possibile utilizzare alternativamente la chemioterapia sistemica e intra-arteriosa epatica o in combinazione (eventualmente con nuovi farmaci)
-non è comunque possibile definire l’approccio ottimale per la difficoltà a comprare studi di chemioterapia neoadiuvante sistemica e intra-arteriosa epatica: necessità di studi randomizzati.

 

Si ringrazia il Dottor Loiodice Marco per aver partecipato alla scrittura di questo articolo.

 

Bibliografia

Chirurgia Generale – Dionigi

Chirurgia generale – D’Amico

http://www.colonproctologia.eu/Il_Cancro_del_Colon_-Retto.html

http://www.colon.it/cancro-del-colon.html