Stenosi Aortica

Anatomia della valvola aortica

Durante le fasi di sviluppo embrionale dal tronco arterioso origina l’aorta posteriormente e l’arteria polmonare anteriormente. La congiunzione mediale del setto truncale porta alla divisione delle cuspidi in modo speculare ovvero, la valvola polmonare, possiede una cuspide anteriore e due cuspidi posteriori(destra e sinistra). La valvola aortica possiede due cuspidi anteriori(destra e sinistra)e una cuspide posteriore. Le due cuspidi anteriori sono anche denominate coronariche (perché danno origine alle arterie coronarie) . Generalmente gli osti coronarici sono orientati con un angolo di 120°.In condizioni anomale una coronaria può originare dalla cuspide non coronarica(o cuspide posteriore).

Tessuto fibroso di sostegno: non circonda completamente l’aorta.

A livello antero-laterale, della circonferenza della valvola, non abbiamo la struttura fibrosa che compone l’anello. La parte postero mediale ,invece, si continua con lo scheletro fibroso del cuore.

Radice dell’aorta

E’ costituita da:

• i seni del valsalva, ovvero la porzione opposta ai lembi valvolari
• lembi valvolari
• i triangoli tra i lembi, ovvero i triangoli che sottostanno ai punti di incontro dell’attacco dei lembi della valvola sull’aorta. L’andamento degli attacchi è di tipo festonato.

Durante il ciclo cardiaco, l’apparato valvolare aortico, subisce variazioni in diametro. Queste variazioni determinano una riduzione dello stress e delle turbolenze a carico della valvola stessa.

Stenosi aortica – Definizione

La stenosi VALVOLARE AORTICA  si presenta quando l’orifizio valvolare si riduce al di sotto dei valori normali di superficie ovvero 3-4 cm^2.L’ostruzione determina la presenza di un elevato gradiente pressorio tra ventricolo ed aorta.

Stenosi aortica – Classificazione

In base alla sede possiamo distinguere una stenosi:

• sopravalvolare: fa parte di sindromi congenite che coinvolgono vari apparati (es. sindrome di Williams dove sono presenti malformazioni craniofacciali).
• sottovalvolare: determinata dalla presenza di un diaframma al di sotto della valvola, posto all’incirca qualche millimetro al di sotto dei lembi valvolari. Può essere parziale o circonferenziale. A lungo andare, se non corretta, può determinare delle modificazioni a livello della valvola aortica che può portare ad insufficienza della stessa (il getto di sangue turbolento  impatta e danneggia i lembi valvolari).
• valvolare: si presenta quando l’orifizio valvolare si riduce al di sotto dei valori normali di superficie ovvero 3-4 cm^2. L’ostruzione determina la presenza di un elevato gradiente pressorio tra ventricolo ed aorta.
• stenosi determinata dal setto interventricolare prominente nel contesto della CARDIOMIOPATIA IPERTOFICA

La stenosi può essere classificata a seconda della gravità in:

• lieve può esser presentarsi con area valvolare superiore a 1 cm^2,  gradiente medio transvalvolare inferiore a 25 mmHg o velocità del getto inferiore 3m/sec
• moderata area compresa tra 1 e 0,7 cm^2, gradiente medio tra 24 e 40 mmHg o velocità di 3-4 m/sec
• severa  area inferiore a 0,7 cm^2, gradiente medio maggiore di 40 mmHg o velocità superiore  ai 4m/sec

In quest’ultima forma c’è indicazione alla chirurgia.

Stenosi aortica – Eziologia

• degenerativa senile (maggioranza dei casi)
• congenita bicuspide
• reumatica (generalmente evolve verso una steno-insufficienza)
• congenita da valvola uni cuspide
• artrite reumatoide e LES
• alcaptonuria

Fattori di rischio

insufficienza renale cronica: i pazienti sottoposti a emodialisi possono avere alterazioni a livello delle paratiroidi con la tendenza all’ipercalcemia. Il quadro anatomopatologico di questi pazienti è grave, caratterizzato da calcificazioni lamellari dei lembi che non presentano vegetazioni (che invece sono presenti nella calcificazione senile)

Stenosi aortica – Fisiopatologia

L’aumento della massa miocardica e l’aumento della pressione in ventricolo determinano un aumento delle richieste metaboliche. Il conseguente aumento del tempo di eiezione ventricolare comporta una riduzione della durata della diastole e quindi della perfusione coronarica. Tutto ciò conduce ad ischemia miocardica con ulteriore riduzione della funzionalità cardiaca soprattutto se è presente una sottostante coronaropatia ostruttiva .

• circa 0,1cm^2 all’anno (se si considera la superficie)
• 0.3m/sec all’anno (se consideriamo la velocità)
• 7 mmHg di gradiente medio all’anno (se consideriamo il gradiente pressorio)

La progressione può essere più rapida nei pazienti con patologia reumatica o con cardiopatia congenita.

Stenosi aortica – Clinica (segni e sintomi)

Nel primo periodo la stenosi decorre in maniera asintomatica. Poi compaiono i primi sintomi con decadimento della condizione. Una complicanza può esser rappresentata da aritmia da fenomeni di rientro e conseguente morte cardiaca improvvisa.

I sintomi sono caratterizzati dalla triade:

• dispnea: da aumento della P atriale sn che si ripercuote nel circolo polmonare
• angina: vedi fisiopatologia
• sincope (sintomo più raro): da ipoperfusione cerebrale e/o risposta vasodepressiva legata ad aumento della pressione ventricolare nel ventricolo sinistro durante lo sforzo; fibrillazione atriale o blocchi atrio ventricolari se si presenta a riposo

Può esser presente:

• pallore
• palpitazioni (possibile fibrillazione atriale)

Stenosi aortica – Complicanze

• Morte improvvisa
• Embolie sistemiche
• Endocarditi

Stenosi Aortica – Diagnosi

Esame Obiettivo

• Soffio olosistolico “a diamante” sul focolaio aortico
• Irradiato al collo (diagnosi differenziale con soffio da aterosclerosi carotidea)
• Thrill alla palpazione se il soffio è un 6/6
• secondo tono (T2) di intensità ridotta (l’escursione valvolare è ridotta)
• possibile sdoppiamento paradosso di T2
• possibile presenza di T4 (indicativo di stenosi severa e di P telediastolica ventricolare elevata)
• T3 in presenza di insufficienza del vs
• Polso piccolo e tardo.

ECG

•    segni di ipertrofia ventricolare sinistra (onda R in V5-V6 + onda S in V1-V2 > 35mm, deviazione assiale sn, ST depresso e onde T invertite a branche simmetriche)anomalie di conduzione per interessamento del tessuto di conduzione da parte delle calcificazioni

NB: nelle forme lievi possono essere assenti segni ecg grafici

 

 

 

Diagnostica per immagini

RX (oggi sostituita dall’ecografia)

• Aorta ascendente dilatata
• Cuore globoso
• Calcificazioni aortiche

 

Ecocardiogramma

La diagnosi trova conferma con l’ecocardiografia trans toracica e trans esofagea (in casi selezionati).

• Permette di stabilire la sede anatomica della stenosi
• Documenta Cuspidi ispessite ed iperecogene e Ridotto movimento di apertura con aspetto cupoliforme delle stesse
• Doppler permette si stabilire il gradiente transvalvolare

La ventricolografia con mezzo di contrasto è sconsigliata a  causa delle elevate pressioni in ventricolo. Questo perché, per iniettare il mezzo di contrasto, sono necessarie pressioni superiori a quelle presenti nel ventricolo. Quindi, se nel ventricolo con stenosi aortica vi fossero 200mmHg, per iniettare il mezzo di contrasto ci sarebbe bisogno di una pressione di 220mmHg e ciò sarebbe estremamente dannoso per il ventricolo stesso con conseguenze quali insufficienza acuta e ad aritmie (causate anche dall’azione aritmogena del m.d.c.).

La coronarografia in genere viene effettuata prima dell’intervento chirurgico.

Stenosi aortica – Storia naturale

La comparsa dei primi sintomi si accompagna ad aumento della mortalità

Stenosi aortica – Terapia

Medica

• Profilassi dell’endocardite infettiva
• Profilassi della cardite reumatica
• Limitazione nell’attivita fisica
• Controllo aritmie
• Diuretici e vaso dilatatori(attenzione a non diminuire eccessivamente il volume e la pressione plasmatica)

Chirurgica

indicata a partire dalle forme severe, prima che si instaurino modificazioni morfologiche irreversibili a carico del cuore

• Valvuloplastica percutanea
• Sostituzione valvolare